18家医院被医保局点名，罚款共计数百万

2月13日以来，上海市医疗保障局先后发布了18则行政处罚公示，均为医疗机构医保违规处罚通报。

公示显示，受到处罚的 18 家医疗机构包括了 11 家三级医院，其中 8 家为三甲医院，三甲医院中也不乏上海交通大学医学院附属瑞金医院这样的知名大三甲。

被通报的医疗机构普遍存在多种医保违规行为，主要涉及重复收费、分解项目收费、串换诊疗项目、违反诊疗规范过度检查等。

其中「分解项目收费」在 18 则公示中出现了 16 次，「重复收费」与「串换诊疗」项目分别出现了 14 与 13 次，「超标准收费」出现了 7 次。这些也是检验科医保违规可能涉及的问题。

另外，这 18 家医疗机构均被处以罚款，处罚金额从数百元到数十万元不等，罚款累计数百万元。

国家出手，这些检查重点关乎检验科

2022 年 5 月，国家医保局发布 2022 年医保飞检工作通知，将检查时间的范围框定为 2020 年 1 月 1 日以来的医保基金使用情况。追溯飞检、「倒查两年半」传递出十分强烈的监管信号。

从同月国家医保局发布的《2021 年度医保基金飞行检查情况公告》中，我们可以看到，重复收费、超标准收费、分解项目收费现象极为突出。

今年 1 月 12 日，研究部署今年医保工作的全国医疗保障工作会议在北京召开，会议明确，2023 年，「强化医保监管」依旧是全国医疗保障系统的重点工作。

会议明确，针对定点医疗机构的检查包括：基金使用内部管理情况，财务管理情况，病历相关资料管理情况，药品和医用耗材购销存管理情况，和分解住院、挂床住院、违反诊疗规范、违规收费（包括违规收取新冠病毒核酸和抗原检测费用）、串换项目、违规采购线下药品、未按要求采购和使用国家组织集采中选产品等行为。

而据不完全统计，过度检查、串换诊疗项目收费、分解项目收费等，都是检验医保违规的风险点，也就是说，历年来国家强调的检查重点中，有多项都与我们检验科密切相关。

医疗机构检验检查项目中的医保违规现象

以下汇总了一些曾被查处过的、常见易发多发的医保违规情形，希望能为各位同行带来一些帮助（由于各地医保政策与执行收费标准的不同，仅供参考）：

1、开展「细菌培养及鉴定」时在未明确阳性的情况下，套餐收取「细菌培养 +常规药敏定性试验」费用。

问题定性∶组套收费，过度检查。

说明∶未经省市主管部门批准，医疗卫生机构按自行设立的检查检验基本组合项目对患者进行检查、治疗并收费的行为，属强制服务并收费的价格违法行为。

2、开展「粪便常规」检查时，套餐检查「粪便常规+粪寄生虫卵集卵镜检+ 粪寄生虫卵计数+一般细菌涂片检查」等多个项目。

问题定性∶组套收费，过度检查。

说 明∶未经省市主管部门批准，医疗卫生机构按自行设立的检查检验基本组合项目对患者进行检查、治疗并收费的行为，属强制服务并收费的价格违法行为。

3、开展「尿常规」检查时，组套开展「尿液分析+尿沉渣定量」。

问题定性∶组套收费，过度检查。

说 明∶未经省市主管部门批准，医疗卫生机构按自行设立的检查检验基本组合项目对患者进行检查、治疗并收费的行为，属强制服务并收费的价格违法行为。

4、将 4.5 元/次的「尿常规化学检测」对照为 10 元/次的「尿液分析（干化学法）」收费。

问题定性∶串换诊疗项目收费。

说明∶「尿液分析（干化学法）」检查含白细胞（LEU）、PH值、亚硝酸盐（NIT）、蛋白质（PRO）、潜血（BLD）、尿比重（SG）、酮体（KET）、胆红素（BIL）、葡萄糖（GLU）、尿胆原（URO）、肌酐（CRE）、钙离子（Ca）、微量白蛋白（MCA）、抗坏血酸（VC）等14项，且含镜检。

5、开展降钙素原检测时，将免疫法对照为发光法收费。

问题定性∶串换诊疗项目收费。

说明∶使用各种免疫法为 40 元/次，使用发光法为 70 元/次。

6、开展糖化血红蛋白测定时，将各种免疫学方法对照为色谱法收费。

问题定性∶串换诊疗项目收费。

说明∶使用各种免疫学方法 30 元/次，使用色谱法为 60 元/次。

7、开展葡萄糖测定时，将非干化学法对照为干化学法收费。

问题定性∶串换诊疗项目收费。

说 明∶葡萄糖测定（4 元/次）指各种酶法、酶电极法；干化学法为 10 元/次。

8、开展心脏功能检测附实际检查的是「N 端一前脑钠肽B型钠尿肽前体（NT-PROBNP）测定（收费项目缩码 250306013-a）」，费用按照「B 型钠尿肽（BNP）测定（收费项目编码 250306012）」收取。

问题定性∶串换诊疗项目收费。

说 明∶「N 端-前脑钠肽 B 型钠尿肽前体（NT-PROBNP）测定（收费项目编码 250306013-a）」200 元/次，「B 型钠尿肽（BNP）测定（收费项目编码 250306012）」230 元/次。

9、收取了 ABO 血型鉴定（项目编码 260000002-a）后又加收 RH 血型鉴定（项目编号 260000004）。

问题定性∶分解项目收费。

说明∶ABO 血型鉴定（卡式法）含 RhD 血型鉴定。

10、开展结核杆菌检测时，将「结核杆菌抗体测定（30 元/次）」，对照为「幽门螺杆菌抗体测定（65 元/次）」收费。

问题定性∶串换诊疗项目收费。

说 明∶「结核杆菌抗体测定」和「幽门螺杆菌抗体测定」是两个不同的收费项目。

11、给女性患者使用总前列腺特异性抗原测定（TPSA）、游离前列腺特异性抗原测定（FPSA）。

问题定性：超限定支付范围。

说明∶总前列腺特异性抗原测定（TPSA）、游离前列腺特异性抗原测定 （FPSA）一般限男性。