本
文
摘
要
作者：
郭仲杰（广东药科大学第三附属医院）
蔡珠华（温州医科大学附属瑞安人民医院）
王晓磊（河北沧州市中西医结合医院）
付锦华（青岛锦华医院）
刘湘源（北京大学第三医院）
熊丽桂（湖北省中医院）
汪丽萍（深圳第二人民医院）
1.孕三项包括哪些检查项目？
答：孕三项包括HCG、孕酮和雌二醇，在妊娠中发挥着重要作用。建议第一次加查血清泌乳素，如果＞2400nmol/L，即复查，若仍然高，则治疗（促排及鲜胚移植除外）。另外，早孕6周前建议加查甲功6项。
2.检查孕三项的当天有何要求？
答：（1）最好在使用雌激素和孕激素类药物前检查。
（2）为保证所检查的结果具有可比性，注意三个方面：
(a)在同一家医院检查，因为不同的医院所使用的方法和技术会有所差别。
(b) 同一时间段：如果上午8点，则每次都是上午8点抽血。
(c)最好空腹，但可不空腹：空腹可能影响因素少，另外可同时查其他要求空腹的项目。
3、什么时候开始监测孕三项？
答：（1）辅助生殖移植囊胚者：移植后5~6天开始检测。
（2）辅助生殖移植冻胚和鲜胚者：移植后7~10天可开始监测孕三项。
（3）自然怀孕者：排卵后第10天可开始监测，但往往发现相对较晚，尤其月经周期延长的患者。
4.为何复发性不良妊娠患者孕早期要密切监测孕三项?
答：（1）孕早期监测孕三项可及时了解胚胎发育情况，卵巢黄体功能、并适时给予干预，预防和降低早期流产的发生。
（2）勤监测（最好隔日）孕三项对异位妊娠、滋养细胞肿瘤等疾病的早期诊断也能起到一定帮助。
（3）有些患者隔1~2周监测1次，也许在最初的几天就出现问题了，而间隔数天甚至数周后才发现，丧失了救治的良好机会。当然，没有不良妊娠史的，监测的间隔时间可长一点。
5.孕早期监测孕三项，哪些情况提示成功可能性低，可以放弃了呢？
答：在月经周期和排卵正常、检测无误，且正规治疗无效的前提条件下，出现如下三种情况，提示成功可能性低，可考虑停药观察或放弃。
（1）孕7~8周HCG低于4万，或HCG连续一周增长不良。
（2）孕7~8周内（HCG尚在 6万内），隔日监测连续2~3次HCG无明显增长或下降。
（3）即使孕三项动态增长，但超声显示胎芽超过7mm仍未见胎心（提示胚胎停育），或卵黄囊大于7mm（胎儿染色体异常高风险）。
6.什么是HCG？
答：HCG是Human chorionic gonadotropin的缩写，即人绒毛膜 *** ，是由胚胎滋养层合体细胞分泌的一种糖蛋白，在受精后6日开始分泌，受精后9日能在母血中检出，当初始血HCG水平低于2000IU/L时，若为正常宫内妊娠，48 小时的HCG水平多数倍增，妊娠8~ 10 周HCG达高峰，持续 1~2 周后开始下降，分娩后若无胎盘残留，在产后2周左右至正常水平，人工流产后2~4周，多数患者的HCG可恢复正常。
7.HCG和β-HCG是一回事吗？
答：HCG 由α和β两个亚基组成的糖蛋白激素，其中α亚基与垂体分泌的卵泡 *** 素、黄体生成素和促甲状腺激素的α亚基相似，是非特异性的；而β亚基则是特异的，测定β-HCG用来诊断早期妊娠、异位妊娠、先兆流产、胎盘滋养细胞疾病（包括葡萄胎，侵蚀性葡萄胎，绒毛膜癌等）、产后及人工流产术后的监测，因此一般来说，大家提到的HCG就是β-HCG的简称。
8.孕后正常的HCG变化规律是什么样？
答：受精后第9日（最早第5天）可在母血中测得HCG。受精卵（3天胚胎）植入7日内，血清HCG水平从5IU/L上升至50IU/L，正常妊娠前5周，HCG水平约48小时增长一倍。妊娠5周后，当HCG水平达到4000～10000IU/L时，HCG上升速度开始减慢。HCG于妊娠8～10周达到高峰，约为100000～200000IU/L，持续1～2周后迅速下降，约在孕20周下降到最低值，持续至分娩；分娩后若无胎盘残留，约在产后2周内降至正常水平。
为方便记忆，列出如下规律：
HCG在5000mIU/ml以内时，隔日翻倍。
HCG在5000~10000mIU/ml时，则每天增长1500mIU/ml以上。
HCG>10000mIU/ml时，则每天增长3000mIU/ml以上，并且峰值在90000±30000mIU/ml。
妊娠周数HCG(IU/L)的正常范围参考值：
4周至5周：50~2000
5周至6周：2000~30000
6周至7周：30000~50000
7周至8周：50000~100000
当然，也有HCG增长未达到以上水平，但成功妊娠的病例，或者HCG增长达以上水平，依然胚胎停育者，故需要结合超声综合判断，如果胎儿超声尚可，建议继续妊娠观察，否则尽早终止妊娠）。
9.如果孕7周前的HCG增长不佳，但后期恢复正常并保胎成功了，就万事大吉了？
答：并非如此，需要注意胎儿中胚层有无发育异常，如胎儿肾脏，心脏的异常等，孕期需认真产检，必要时产前诊断，结合核磁共振（MRI）。
10、检测HCG有何临床意义？
答：HCG的检查对早期妊娠诊断有重要意义，对与妊娠相关疾病、滋养细胞肿瘤等疾病的诊断、鉴别和病程观察等有一定价值。
（1）诊断早期妊娠：
孕后35～50天HCG可升至大于2500 mIU/mL。60～70天可达80000 mIU/mL，多胎妊娠者血HCG常高于单胎妊娠。
（2）异常妊娠与胎盘功能的判断：
①异位妊娠：异位妊娠时，48小时早孕HCG翻倍通常小于75%，故HCG检查可作为它与其它急腹症的鉴别。
②流产诊断与治疗：不完全流产如子宫内尚有胎盘组织残存，HCG检查可持续呈阳性（多数不超过100 mIU/mL），完全流产或死胎时HCG由阳性转阴性，因此可作为保胎或终止妊娠的参考依据。
③先兆流产：如血HCG仍维持高水平多不会发生难免流产。如HCG在2500 mIU/mL以下，并逐渐下降，则有流产的或死胎的可能，当降至600 mIU/mL则难免流产。在保胎治疗中，如HCG仍继续下降说明保胎无效，如HCG不断上升，说明保胎成功。
④在产后4天或人工流产术后13天：血清HCG应低于1000 mIU/mL，产后14天或人工流产术后25天，血清HCG基本恢复正常。如不符合这一情况，则应考虑有异常可能。
（3）滋养细胞肿瘤诊断与治疗监测:
①葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜上皮癌及睾丸畸胎瘤等患者血HCG显著升高，可达10万到数百万mIU/L。
② 滋养层细胞肿瘤患者术后3周后血HCG应<50 mIU/mL，8～12周呈阴性；如HCG不下降，提示可能有残留病变，这类病例常易复发，故需定期检查。
（4）内分泌疾病中如脑垂体疾病、甲状腺功能亢进、其他疾病如膀胱癌、卵巢癌和直肠癌等HCG也可增高。
11.发现怀孕后，怎样监测HCG的翻倍？
答：发现怀孕后，最好连续3~7次隔日测孕三项，如果翻倍好，可拉长间隔天数，如果翻倍不好，建议继续隔日测翻倍，如因心理压力大抽血很紧张，建议适当拉长时间。一般测到HCG超过9万或判定达到峰值后可不再密切观察HCG。
12、HCG翻倍慢一定会导致胎停吗？
答：（1）偶尔一次的HCG翻倍慢不一定会导致胎停。
（2）如果连续多次发生翻倍慢，且没有采取措施，可能导致胎停。
（3）某些胚胎染色体异常者，即使采取措施，也会导致胎停。
13、免疫指标有异常，是否HCG就会翻倍不好？
答：（1）并非所有的免疫学异常都会引起HCG翻倍不好。
（2）某些免疫学异常、尤其是未正规治疗的抗磷脂综合征，会引起HCG翻倍不好。
14、HCG翻倍好，能否提示孕囊正常？
答：HCG翻倍好，提示是绒毛（就像树根长一样）发育越旺盛，孕囊会发育得好，孕囊处在合适的大小。孕囊太大和太小，均不正常。
15、孕早期孕吐厉害会不会影响HCG翻倍？
答：轻中度的孕吐对HCG的影响不大，但如果严重孕吐，导致保胎药吸收较差或营养不良，有可能影响HCG的翻倍，导致保胎失败。
16、HCG翻倍慢与抗RO-52抗体强阳性有无关系，有没有这方面研究？
答：HCG翻倍慢与抗RO-52强阳性的关系不明确，有人观察到抗RO-52抗体有可能导致胎盘发育不良，致中期妊娠失败，需注意观察。
17、HCG翻倍好，且达10万以上，但最终还是胎停，是什么原因？
答：（1）胚胎染色体异常的可能。
（2）与免疫异常、宫腔环境和病毒感染等可能都有一定关系，如免疫异常可能会影响卵泡和 *** 质量，导致胚胎发育潜能不足，不能继续正常分化。
（3）多因素综合导致胚胎的潜能不足，或嵌合体胚胎自我校正不足，滋养细胞繁殖受阻（这也是第三代辅助生殖失败的重要原因）。
18、HCG总是翻倍不好，卡在孕八周而胎停，是否备用免疫球蛋白？
答：如果有免疫异常，包括抗磷脂综合征和或NK细胞比例或毒性增高，可备用免疫球蛋白，但免疫球蛋白也不是万能的，使用后，也可能无效。
19、注射用粒细胞 *** 因子或TNF抑制剂后，会产生HCG虚值吗？
答：这些药物不会产生HCG虚值，增加的HCG都是绒毛合体滋养自身产生的。
20、为什么注射免疫丙种球蛋白后，有部分患者会出现HCG翻倍变慢？
答：具体机制尚不明确，可能是由于蛋白与HCG结合导致HCG检测出现误差。但是这一作用非常微弱，且只出现在注射蛋白后48小时内。
21、双胎HCG翻倍是单胎的两倍吗？
答：不是，因为HCG翻倍都是自身比较，双胎也是隔天翻一倍，并不是隔天翻两倍！
22、如何根据HCG数值，来选择做超声的时机？
答：一般HCG在2000左右，可以做超声看宫内宫外；HCG在7000~10000可以超声看卵黄囊，HCG在30000~50000可以超声看胎心胎芽。当然，HCG数值结合孕周数可能更好，一般孕5周可看宫内宫外，孕6~7周可看胎心。
23、HCG峰值最低多少可保胎成功？
答：（1）需要确认HCG是否是真的峰值，有部分患者的HCG峰值出现在孕7周前或孕11周后。
（2）一般情况下，HCG的峰值在9万左右，目前我们发现HCG峰值最低4万多的患者，也成功分娩的，低于4万的目前还未发现成功的。
（3）若峰值真的低于4万，即使偶尔出现，也是极少见，可能会出现中期胎儿发育迟缓或子痫前期）。
24、HCG5万时做超声没看到卵黄囊和胎心胎芽怎么办？
答：（1）明确做的是阴超还是腹超，早期如果是HCG翻倍特别快，做腹超不一定能发现卵黄囊和胎心胎芽，建议孕早期做阴超。
（2）HCG达5万没胎心胎芽可稍等几天，并适当调整方案，1周左右复查 *** 超声。
（3）HCG达5万没有卵黄囊，失败的可能性更大一些。
25.HCG低下或增长不佳，提示哪些可能的原因？
答：①异位妊娠：孕早期HCG上升慢，需结合孕酮、超声早期判断，如果HCG＞2000IU/L，阴超在宫腔内未探到孕囊，提示异位妊娠可能性增大。
②免疫凝血异常等病因未得到有效治疗和纠正。
③胚胎染色体异常：不能早期判断。
26.HCG增长速度异常快，提示哪些问题？
答：多胎妊娠、RH血型不合溶血的单胎妊娠、葡萄胎、绒毛膜癌、妊娠中期的唐氏综合征。
27.孕早期HCG增长缓慢是否需要挽救？
答：需要综合判断才能决定。
（1）确实有一部分复发性不良妊娠患者孕早期HCG增长不佳是由于胚胎本身的质量或染色体本身出现异常，即使保胎用药也可能不会成功。所以如何甄别这部分患者，避免过度治疗是当前的一个重要课题。
（2）某些HCG增长不佳的患者有可能是异位妊娠，所以需勤监测，及时发现，及时处理。
（3）如果判断是母体原因如内分泌异常、生殖道感染、血栓性疾病和免疫因素等导致的胚胎发育不良，而出现血HCG增长缓慢，则需积极保胎，挽救生命。
28.通过哪些检查，可尽早知道发生了异位妊娠？
答：鉴定宫内宫外比较有效的方法是：
（1）在停经35天（孕5周）、HCG增长到2000左右，做一个 *** 超声看宫内是否存在孕囊。
（2）连续3次测孕酮和雌二醇都很低（P<20nmol/l，E2<360pmol/l），有可能是异位妊娠。(3)48小时早孕HCG翻倍小于75%，提示异位妊娠的风险。
29.如何判断HCG增长不佳就是胚胎质量或染色体本身出现异常？
答：如果存在以下问题，提示胚胎质量或胚胎染色体有可能出现异常：
（1）孕妇年龄大于35岁，卵巢储备功能低下，卵子质量差。
（2）男方 *** 质量差， *** 形态及DNA异常， *** 染色体数目及结构的异常，Y染色体微缺失， *** 畸形率高，碎片率高等。
（3）经过常规的药物如补充雌孕激素、阿司匹林、强的松和低分子肝素等保胎药物治疗后仍不能改善。
（4）夫妻双方或任何一方查出·染色体异常。
（5）有家族遗传病史或既往胎儿发育异常生育史。
30.复发性不良妊娠患者孕早期HCG增长缓慢，如何进行挽救？
答：通过综合判断，排除胚胎质量和异位妊娠之后，则可考虑进行挽救性治疗。
（1）完善相关检查，寻找病因，根据不同的疾病个体化进行相应的保胎治疗。根据是否有抗凝血脢III，蛋白S或蛋白C降低、血小板聚集率增高、抗磷脂抗体异常、NK细胞比例和毒性增高、高同型半胱氨酸血症、TNFα等异常致TH1/TH2平衡失调，造成子宫蜕膜血管的微血栓形成或炎症反应过高，抑制滋养细胞的生长和分化，及子宫内膜螺旋动脉的重塑障碍，导致绒毛滋养细胞凋亡，胎盘浅着床。是否有内分泌代谢的异常？是否有子宫动脉阻力增高？
（2）可能的方法包括：
(a)调整低分子肝素用量或加用阿司匹林抗凝治疗: 低分子肝素不仅可改善血液循环，还可抑制免疫，促使孕囊着床，预防子痫前期，促进滋养细胞增殖和分化，通过抗氧化作用调节细胞凋亡，增加早孕期绒毛外滋养层细胞的侵袭能力，促进滋养细胞合成分泌HCG。
(b)使用粒细胞集落 *** 因子促进滋养细胞增殖，帮助胚胎着床。
(c)选择性使用免疫球蛋白、抗TNF生物制剂、羟氯喹、环孢素或他克莫司调节免疫，降低NK毒性，帮助胚胎发育。
(d)针对黄体功能不全的患者，孕早期可以使用绒毛膜 *** ，补充孕酮等治疗。
(e)对于甲状腺功能减退的患者给予补充优甲乐治疗。
(f)子宫动脉阻力增高者，如经过活动和低分子肝素等无效，可使用硝苯地平缓释或控释片或鲁南欣康等改善（是否在孕5周~孕12周应用西地那非或他达拉非或伐地那非存在争议，有人支持，也有人反对）。
31.跟妊娠无关的HCG升高有哪些情况？
答：（1）交叉污染：最常见的是容器造成的交叉污染，如采集标本的容器反复使用而又没有清洗干净。
（2）血液中有干扰物质：最常见的是类风湿因子，会使HCG 出现假性升高，类风湿因子可与HCG 抗体结合，产生假阳性。
（3）酶类和细胞因子如转化生长因子-β、血小板源性生长因子、霍乱毒素等与 HCG 分子结构相似，也会造成β-HCG 假阳性。
（4）方法学问题：检测方法包括金标法、ELISA、放免法和发光法，对抗干扰能力也不相同，如金标法相对发光法，假阳性率就高很多。
（5）垂体来源的HCG：卵巢生殖细胞肿瘤和绝经后妇女都会出现垂体来源的HCG。
（6）肿瘤：分为两大类，第一种是滋养层细胞肿瘤，包括葡萄胎和绒毛膜上皮癌；第二种是一些非滋养层恶性肿瘤引起的HCG 异位分泌，包括膀胱癌、卵巢癌和结肠癌等。
32.如何鉴别是跟妊娠无关还是有关的HCG升高？
答：（1）连续监测血HCG 浓度：妊娠早期HCG 分泌增加很快，每 48 小时即可增加一倍，而非妊娠导致的HCG 浓度不会太高且变化幅度不会太大。
（2）多种方法同时检测或同时检测尿HCG 和血 HCG：可以选择不同方法或不同厂家的试剂同时检测同一份标本，排除由于试剂和方法学原因造成的假阳性。尿HCG 的检测通常采用金标法，假阳性率较高，这时可通过血 HCG 的检测来排除。
（3）对标本进行稀释：正常情况下，对标本进行稀释，HCG 浓度会随着稀释倍数下降，而一些假阳性标本，不存在这样的规律性。另外，某些不是很强的干扰因素通过稀释会丧失干扰能力。
（4）结合临床具体情况综合考虑。
33.如何及早发现胎盘发育不良？
答：如下提示胎盘发育不良：
（1）如果孕早期HCG增长不良，且孕8~12周的HCG峰值和雌二醇水平低下。
（2）孕12~14周B超显示子宫动脉阻力增高。
（3）孕10周后查胎盘生长因子（PIGF），aFIt/PLGF(可溶性 FMS 样酪氨酸激酶 -1/胎盘生长因子)比值高于参考值（还可预测子痫前期）。
34.孕酮在妊娠中的作用有哪些？
答：孕激素具有免疫调节作用，直接参与调节母-胎界面的微环境，促进母胎耐受。妊娠前7周，孕酮是胚胎植入并维持妊娠的关键激素，妊娠前8周由滋养细胞和卵巢黄体分泌，妊娠8周之后由胎盘分泌。孕 6周内需用HCG和孕酮水平综合判断妊娠结局。孕酮分泌降低时，易发生先兆流产或难免流产。
35.怀孕各阶段的孕酮值有什么变化规律呢？
答：怀孕后，孕酮多为持续上升，但检测时间点不同，也会出现波动。即使时间点相似，也会波动较大，如下孕酮(nmol/L)正常值仅供参考：
孕7周：52.7~100.1
孕8周：64.6~113.8
孕9~12周：78~159.2
孕13~16周：98.3~185.7
孕17~20周：153.8~241.2L
孕21~24周：234.6~457.4
孕25~34周：403.4~626.2
孕35周以后：483.6~776.8
36.孕早期患者如果孕酮降低，如何补充？
答：可选择如下1个多多个联合使用：
（1）烯丙雌醇片(多力姆)，口服，每日3次，每次1~2片，烯丙雌醇片是孕酮的数倍，可使胎盘滋养层的内分泌活性增强，可 *** 功能不佳的胎盘，使胎盘功能正常化，还有抑制宫缩维持妊娠的作用。无雄激素或雌激素作用，亦无肾上腺和性腺的抑制作用。服药后2小时内血药浓度达高峰，能很好的进行检测。
（2）补充地屈孕酮，每日2次，每次1~2片，地屈孕酮是目前最接近天然孕酮的口服孕激素，其分子结构与内源性激素类似，与受体的亲和力强，生物利用度高，无雄激素、雌激素、蛋白同化激素和肾上腺皮质激素等不良反应，且对垂体性腺轴无抑制作用，但不能通过外周检测出来。
（3）黄体酮胶囊口服或黄体酮栓剂 *** 给药，可减少药物对肝脏的损害。
（4）黄体酮针剂肌肉注射，作用快，效果好，适用于孕酮较低的孕妇，长期大量用会影响肝功能，注射部位易形成硬结，偶有发生局部无菌脓肿，故不适合长期使用。
37.孕早期患者测定雌二醇水平有何作用？
答：雌二醇在子宫内膜准备期和妊娠维持中起着重要作用，妊娠早期动态观察血清雌二醇浓度可有效预测妊娠结局。雌激素水平的突然下降或许是胚胎停育的征兆。
雌激素在早期妊娠中主要与胎盘血管重筑，蜕膜血管血管重筑及母胎循环构建密切相关，母胎循环构建的成功与否直接影响胚胎的着床、生长及相关并发症的发生。孕8周是母胎循环构建的关键点，孕8周滋养细胞产生的孕、雌激素增加并对妊娠黄体产生的雌、孕激素依赖性下降。
38.雌激素低下，如何补充雌激素？
答：怀孕4~5+6周，血清雌二醇水平应为150~175pg/ml；怀孕6~7+6周，血清雌二醇水平应为175~500pg/ml；怀孕8~9+6周，血清雌二醇水平应为500~750pg/ml；雌激素150pg/ml是补充雌激素的警戒点。HCG<5000mIU/mL时，E2 > 200 pg/ml
HCG > 5000mIU/mL时，E2 > 300 pg/ml，HCG > 10000mIU/mL时，E2 > 400 pg/ml妊娠成功率较高。
一般孕后E2未达上述最低限度，尤其卵巢储备功能低下者，应选用戊酸雌二醇片（补佳乐）口服，因肝脏首过灭活效应，效应不高，不作为首选。
首选为芬吗通（粉色片/白色片：0.5mg）经 *** 给药，1/晚，补充血值E2：500 pg/ml左右。不应盲目补充，雌激素过高，尤其高龄，IVF *** 者，容易诱发胎盘微血栓，颅内静脉窦血栓形成或者下肢静脉血栓形成等。
39.雌激素低下，可补充哪些食物？
答：(1)豆制品，但其生物活性较低，用豆浆代替喝水并不科学，豆浆饮用过多会导致消化不良和腹胀等。
(2)谷类、薯类、羊肉、乌鸡等肉类，还建议吃高蛋白的食物，如鸡蛋，鸡肉等。干果不忌，可随时食用。气血虚少者用以益气养血效果较好，核桃温阳，大枣、桂圆益气养血。
(3)少食肥厚油腻，易于滞瘀的食物。田螺、蛤蚌、蟹、鳖偏凉食，宜少食。蔬菜中的油菜、海带、黄瓜、荠菜、苋菜、茄子、韭白、 *** 、冬瓜、竹笋、莲藕都属凉性，不可生食，也尽量少吃。
40.有人认为：复发性不良妊娠患者孕早期可监测HCG，但不主张监测孕酮和雌二醇，对吗？
答：有医生认为，孕早期孕酮和雌二醇在一天中的变化比较大，不需要监测，但我们坚持还是需要检查的，原因如下：
（1）如果患者的黄体功能好、胚胎发育良好且在宫内，虽然孕早期孕酮和雌二醇一天之内会有所波动，数值不会反复降低到危险值以下。
（2）对于反复不良妊娠的患者来说，通过监测孕酮和雌二醇，能及时发现问题，获得挽救胚胎的良好时机。
（3）既然监测了HCG，而雌二醇和孕酮的监测不需要额外抽血，价格也便宜，何不一起查了呢。
41.使用雪诺酮和达芙通后，在体内检测不出来，如果查孕酮是低的，如何调整药物的剂量呢？
答：如果查孕酮是低的，医生会根据所使用雪诺酮和达夫通剂量，推算可能使孕酮能提高多少数值，再决定后是否加量或加其他孕激素类药。当然，如果实在害怕不好监测，可以改用黄体酮类孕激素。
