本
文
摘
要
讲者简介
曹然，1988年3月生，吉林长春人，民革党员，研究生，中医学博士。
现任长春中医药大学附属传统诊疗医院副院长、针灸科主任，吉林省第十二届青联委员；民革吉林省直中医药支部副主委；第八届长春市中医学会常务理事；吉林省针灸学会理事；颐仁青年中医会副会长；世界中医药学会联合会青年中医培养工作委员会常务理事；世界中医药学会联合会药膳专业委员会常务理事。
曾代表长春中医药大学参加第一届、第二届全国针灸临床技能大赛。曾多次受邀为国家领导人和 *** 进行疑难病的纯中医中医诊疗，获得高度认可。平均每年门诊量达万余人，深受吉林省内外患者的信任和好评。
中医家推荐
上篇文章中曹然老师讲述了《千金方》六张温脾汤的化裁运用，本篇将分享历史上以“温脾”为名的另外十三张汤剂，有些方子的药物组成与主治功用虽已和最初的温脾汤大异，但却也有其独特的临床意义。曹老师强调用药需要具备象思维，分享了芍药、甘草、阿胶、白术、生姜等化裁药物的使用经验，希望给大家带来启发。
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▽ 传讲拾录 ▽
前文回顾：【真传一刻】第208期：曹然-对温脾类方历史文献演化及化裁与临证转化的初探（一）
方七
大温脾汤 《外台秘要》卷十六引《深师方》
组成：芩黄1两，人参1两，芍药1两，附子（炮）1两，甘草（炙）2两，干姜2两，大黄2两，厚朴（炙）2两
主治：脾胃中寒，不得食，又谷不消，腹响胀满，时苦下痢。
制法：上切。
用法用量：以水8升，煮取2升8合。分为3服，亦可4服。得下佳；不下，须臾复服。
下面我们接着进行对比。第七张大温脾汤，我按照时间的顺序，找到了《外台秘要》里面的一张方子，在卷第十六。正常来说，这张方子应该往前靠，但是因为它引自《深师方》，而《深师方》现在已经亡逸了，所以把这张方子放在了这里。事实上，在整个魏晋南北朝时期，这个隔空的六七百年时间，真的是中国经方大发展的时期，产生了一大批有名的经方家。虽然说在历史上他们的名望未必像仲景、孙真人那么大，但是他们所用的方子，都来源于经方并且进过广泛的临证化裁而形成。温脾体系其实也是经方的化裁范畴之内，我们可以看看这个《深师方》大温脾汤，里面的药最少可以分列出四五张相似结构的经方。
这张方子的结构是在《肘后备急方》温脾汤的基础上，加上了甘草、黄芩、芍药、厚朴，所以它的主治有不同的变化，叫“脾胃中寒，不得食，又谷不消，腹响胀满，时苦下痢”。
这张方子里面有一两芍药，你看芍药是不是没写白芍和赤芍？因为《神农本草经》也没有分白芍和赤芍，所以早期的芍药就是白赤通用，到现在依然有些临床家坚持白赤同用，还原当时的古意。但是实际上我们用白赤还是有一些分别的，白芍能更好地破阴结，是入肝血的，但是这个赤芍不仅仅入肝血，而是全身的血脉都可以走，在临床我们可以尝一尝药、试一试药，可以试出一些区别。所以往往在使用桂枝汤的时候，我还是倾向于用白芍，而在其他后世的时方，尤其是与气血比较密切的，我认为赤白芍是可以同用的。
很多时候我们看《千金方》和《外台》方子的时候，可以看到芍药这个药出现的频率非常高，只要有腹痛、少腹痛、全腹痛这些词，芍药的使用频率很高。芍药本身它的根是非常硬的，而且很尖，像扎到地底下的一根锥子，对吧？从芍药的这个象，我们可以理解为它可以破阴结，走 *** 、 *** 以下的地方。我们说体表主阳，而身体的五脏六腑主阴。那下部、阴分的地方，我们可以用芍药。
另外说一下甘草。虽然我们常常说甘草有一个问题——壅中，但是我现在跟大家说，有机会你们回去抓一下甘草，无论是生的、炙的，可以对比一下，它俩有一个通性，可以在一定程度上消食化积。前面咱们讲了一张甘草和大枣组成的温脾汤，是治疗食饱而咳的，在一定程度上也能说明甘草是可以消食化积的。但是要在什么情况下使用？就是经常体育锻炼，运动量比较多，或者是长期从事重体力劳动的人，如果这个时候出现了这个食积，食不化的时候，你稍稍用一点甘草，消化就会变得很好，而且这个药也不会很难喝。
大家在学习古人经验的时候，千万不要执于某一句话，往往这一句话的出现只是在某个病案中某个特定现象的总结概括。相对来说，用是历史的眼光来审视整个中医，我认为有些中医家并不一定是临床家，可能是学者；而有些中医的临床家，也可能也并不是一个理论家。所以说，我们现在常见的书籍里的医家，固然有些是大学者、临床家，但不乏一些前人，临床实践很少的，但理论丰产，他的理论和论据未必是来源于临证，而可能是引经据典、训诂、臆测、甚至是文字禅，作为一个中医家，我们学习和临证一定抱着务实求真的态度，同样我们写文章、出书也要非常严谨，不可抱定一句话，就视为真理，我们看书的时候一定要结合临床，不能全信。当然，在开始学中医的时候，你又不能完全的批判，要先学会接受，然后在这个基础上进行实践检验。有句话不是说嘛，“熟读王叔和，不如临证多”，临证多的意义就在于此，使你从迷信变成了绿色，使你的悟性进行更高层次的深度的飞跃 。
方八
温脾汤 《普济本事方》
组成：厚朴（去粗皮，姜制）干姜（炮） 甘草 桂心（去皮，不见火） 大黄（生，四钱，碎切，汤一盏渍半日，搦去滓，煎汤时，和滓下）附子（生，去皮脐，各半两）
主治：治痼冷在肠胃间，连年腹痛泄泻，休作无时，服诸热药不效，宜先取去，然后调治易瘥，不可畏虚以养病也。
煎服法：上细锉，水二升半，煎八合后，下大黄汁再煎 *** ，服，自夜至晓令尽，不快，食前更以干姜丸佐之。
第八张温脾汤记载于这个宋朝许叔微的《普济本事方》，这张方剂是由附子、干姜、桂心、甘草、厚朴、大黄组成的，与《肘后方》的温脾汤相比较呢，它少了人参，多了什么呢？厚朴、桂心还有甘草。而且它的煎煮法也跟前几张不太一样，把药挫细之后，但不是挫成散哈，用脚碾也好，或者用牙咬，把药磨成细碎的这个渣子，然后“取水二升半，煎八合后，下大黄汁再煎 *** ，服，自夜至晓令尽，不快，食前更以干姜丸佐之”。这里面的干姜丸，应该是《太平惠民和剂局方》当中的干姜丸，这张方子也记载于《普济方》当中，它的组成是神曲、干姜、厚朴、人参、阿胶和甘草。但是因为我没用过这个干姜丸，就不细讲了。
在历史文献当中，这张温脾汤出现的频率比较高，而且它的主治范围比较广，“痼冷在肠胃间，连年腹痛泄泻，休作无时，服诸热药不效，宜先取去，然后调治，不可畏虚以养病也”。说的什么意思呢？我们在临床看到很多人都有常年的腹泻，几乎到医院去开药，首先开的都是给这个患者止泻的，这句话说的是，遇到这种常年泻下的情况，一定要考虑病因问题，不要盲目的给人家用收涩的药。所以这张方子去掉人参，加入厚朴和桂心，叫“除诸热药不效，宜先取去”，先用泻法，把他脾胃肠中的冷积泻除。
大家在临床上密切关注一些长期拉稀便秘的患者，这个便秘不是那个燥结，是指拉的那种很粘稠的便，常年不成型的。这样的患者都有一个特点——很怕热，尤其是晚上非常怕热。大家有没有留意到这种情况？有没有常年拉稀，拉的这个患者身上一摸冰凉的？暂时我在临床上看的很少。这就说明一个问题，长期的中气下陷，脾不运化，就会形成营卫失和，使表气不固，产生什么？气虚性发热。这时候大家千万不要认为这个人是个热证，通常这都是下焦元阳不固。所以这个温脾汤当中用了什么？用的这个生附子，它有一个温补命门的作用。
实际临床上很多患者都来找你，说我就怕热，我就喜欢喝冰水，从来不喝热水，每天几乎必须吹空调，不吹空调不行。这样的患者，你要注意是不是热在表而寒在里，这个热能透到皮肤上，能感知的到，不是正常的现象，患者说很热，身上发热、皮肤发烫，你给他量量体温，温度并不是特别高，这时候你要告诉他，空调不能再吹了。我们中医跟现代医学不一样的地方，就是它有神的存在，所以中医治病是神形兼备。那么这种体温不高但是觉得热，必定是神有问题啊，形出问题了吗？没有。遇到这种情况，我们临床往往是用乌梅丸化裁，寒热并用，效果非常好，千万不能看到这样的患者就给他用寒凉的药物，包括收涩的药物，往里收，见泻就止泻。
我们在中医家“精诚恒德中医传承团队”医家号里面还有一个医案（小编按：《治疗腹泻10年病案一则》点击查看），就是一个三岁半的孩子得了腹泻，小孩是肠炎，一直治到24岁。他的父亲是做生意的，为了孩子给治病，几乎花光了所有的积蓄，他父亲说花了100多万元，天南海北到处治，到处去看病，最后一次还花了22万，北京某医院签约能治好，说用什么生物疗法，把什么药物注射进去，然后这个病就能好，结果被医院坑了。找到我治疗的时候，用的是一个非常熟悉的伤寒的方子，就是乌梅丸，然后再加个赤石脂，合上桃花汤的意思。用药两三天，很明显的就是大便脓血减少，然后脓血在第四五天的时候，跟平常比更浓烈，最开始是整天的脓血便，然后脓血渐渐少了，几天之后不见血了，脓也变成了那个稀液，到最后没有了，大便成型。整个治起来没花多少钱，几百元钱就搞定了一个一百四五十万也没搞定的问题。
所以我们一定要知道，这些我们在方书上看到的，看似很平庸的很简单的方子，在我们现实的这个临证工作当中，往往可以起到大的效果，甚至让我们感觉力挽狂澜，让患者感觉到中医太神奇了。其实我们中医没有神奇二字，我们只有是证是方，用对了就是这么简单，用不对就南辕北辙了，中医的生命力，是给予患者实实在在的疗效，而不是指标下的欺骗。
这个第八张温脾汤的加减法告诉我们，遇到泻下的时候首先要审病因，千万不要盲目地收涩止泻。我们临床看到一些医院给腹泻患者开的中成药都有收涩药物，这些药往往吃完了之后，本来是三五天就能自愈的病，什么意思呢，有些胃肠炎，比如急性胃肠炎，你不需要开药，它可以自己好，对吧？做做艾灸，喝点姜汤，甚至休息两天都可以搞定。但是一旦吃了大量收涩药剂，要三个月、六个月、一年才能好，这是来自我临床的很多观察。好多的常年腹泻的患者，就是都有吃收涩药，什么泻立停、蒙脱石散啊，那是比较早期的，现在还有好多的国产的进口的止泻药，我们要注意，千万不能随便用进去。
方九
温脾汤 《金匮翼》卷六·腹痛 引自《普济本事方》
组成：大黄(四钱) 干姜(二两) 甘草(二两) 桂心(二两) 厚朴(二两) 附子(二两)
主治：寒冷腹痛。
煎服法：上㕮咀，各一两，水二盅，煎六分顿服。治痼冷在肠胃，泄泻腹痛，宜先取去，然后调治，不可畏虚以养病也。
第九张温脾汤记载于《金匮翼》卷六·腹痛，引自《普济本事方》。它在《肘后备急方》温脾汤的基础上，去掉了人参，加了甘草、厚朴、桂心。它的主治简单明了，寒冷腹痛。这个我给大家解释，临床上我见过很多常年腹泻的患者，排便之前烦躁不安，然后事实上他有一个问题，即使腹部很不舒服，到厕所去也只是拉一点点。这些患者是什么样的？常年腹痛马上去厕所，然后一下完事儿了，但他并没有完全拉尽，觉得有后重感，然后还得去。实际上这种情况，就是有明显的气滞的现象。除了这个现象，还有另外一个症状重视？当他真的把这坨便拉完之后，会变得畏风怕冷。憋得好难受，肚子疼了，赶紧去厕所，拉不出太多，全拉完之后，可能阳气还不足了。所以这张方子下面的主治，我看完之后是深有体会。
这张方子重用桂心，加二两桂心，加了二两厚朴，当然大黄也是很重要的，用了四钱，刚开始的时候就要把这个积滞泻下去，往往有厚重感的这些患者，其实还存在气滞，你要不把这个气滞和积滞化掉，那么这个泻下是怎样也治不好的。
其实在我们看起来，肠炎泄泻在临床上是比较常见的疾病，现在随机抽取一百个人之中，有多少个人是大便成型的？太少了。这是目前中国社会常见的一种病，是一个时代的常见病。所以温脾汤包括温脾丸，这样一个隔空一千多年的方子，在今天的临床上使用依然有效。我们的这个时代造就了这种疾病的环境和模型，给了这张方子出山复苏的一种机会，中医之生命力在于无论疾病谱怎么变，病依然在人的身上作乱，所以我们要有真的人体整体观，不要陷入“文字证”，我们是要对患者的疗效负责，而不是服务于自己的理论基础。
未来对于我们中医人来讲，除了给患者治病，我们每天还要给患者进行教育，中国历史上就讲究未病先防，预防永远是最重要的，防永远大于治。我们今天的中医人，尤其是我们年轻的中医人，一定要去思考，我们在临床上就看点小病？其实看病不重要，更重要的是什么？我们要唤醒国人的思维。我常常说，治病救不了几个人，但是如果真的想救助国人的话，也只能靠治病。因为这个人没有病的时候，他对你没所求，你说什么他都不信，但他病到骨子里的时候，你说什么他都信，所以只有治病才能救中国人。
方十
温脾汤 《三因极一病证方论》
组成：干姜（一两半） 当归、黄柏、地榆(各二两） 阿胶(麸炒焦) 茴香(炒) 石榴皮 黄连（各一两）
主治：小肠虚寒，苦头偏痛，耳颊疼，下痢赤白，肠滑，腹中痛，里急后重。
煎服法：上锉散。每服四钱，水盏半，煎七分，去滓温服。
第十张温脾汤记载于《三因极一病证方论》，说到这张方，我要再讲一下整个温脾系列类方的现代意义。我特意翻了一下陈无铎对于霍乱病的人论述，其中有一段关于霍乱病不内外因的证治论述，我认为这是非常绝的，正好符合我讲这堂课的主旨。怎么说呢？“诸饱食脍炙，恣飧奶酪，水陆珍品，脯醢杂淆，快饮寒浆，强进脂酒，耽纵情欲不节，以胃为五脏海，因脾气以营运，胃既䐜胀，脾脏停凝，脏气不行，必致郁发，遂成吐利，当从不内外因治之”。这个不内外因是不是就是我们今天这个状态？
但是我们现在的饮食习惯，你很难说是对或错，因为大家特别喜欢拿来主义，不加思考、人云亦云地说科学。很多中国人的“科学”是什么？是人为科学、主观科学，他说不对，就是他说的不科学，他说对，就是他说的科学，都在告诉你他怎么说，完全没有真正的科学精神。我们现在很多时候对待一个事物的判断，真的就不能理性地去考虑一下吗？我们天天讲营养学，患者天天跟医生辩论营养学，那为什么病越吃越多，因你根本不了解人体，就像一个机械工程师，根本就不了解汽车的原理，你让他去保养车，他会吗？人，这一辈做到自知太难了。我们的人体是有自己的正确使用方法的，我们不能拿自己的健康去服务经济，没有一个卖肉的、卖水果的说水果不好，说肉不好，都说吃了补充蛋白质，补充微量元素，而你的身体就这样稀里糊涂的糟蹋坏了。
我说陈无铎讲的这个不内外因，正好是我们今天讲温脾系列方剂在当今临床使用的意义，因为我们每天都这么干。比如这个夏天大家有没有没吃雪糕的？应该有。虽然有同学知道要养生，但是吃雪糕的肯定占多数。有同学说，老师我没吃雪糕。但是你喝了冰水，吃了冰西瓜，对吧？吃西瓜没有问题，只要不是从冰箱里镇的就行。
大家可以想想，为什么西瓜这个水果，冬天吃拉稀，春天吃拉稀，夏天吃也拉稀，只有在夏秋之交的时候吃不拉稀呢？因为这个时候天气的热已经达到一个极限，西瓜也常常在暑湿最盛的这个时候才成熟了。所以说，我们自然的万物呀，造物主给我们奉献的这个中草药，包括食物，是具备一定先天禀赋的，它们都有一个属性。像今年天天下雨，一直下到秋天，那我告诉你，所有的西瓜都不那么成熟，而且长的很小，因为大自然知道今年人类不需要吃西瓜了，对不对？
咱们再说四川产的附子，看看一些真正的当地药农，包括采药的那些人，他们关于附子故事的口述，那么我们就知道，野生的附子就在山涧里面常年不见天日的地方生长，即使在夏天最热的时候，那个山涧里面还有冰渣、冰水。所以附子具备什么？真正的一阳之性，天一生水之性。你把这个附子种到人可以采摘的地方，太阳天天晒着，那它还有这个性质吗？可以说，几乎所有清热的药全长在天天晒着的地方，而几乎所有温补的药全都长在背阴的地方、山涧里，对吧？为什么说北方产的冰凌花，我们东北也叫北雪莲，这个药常常人家也吃不多，就很容易中毒啊？你看，冰有壳的时候，冰凌花都能拱开，阳气非常足，对吧？我们中医用药，就得用准它们的这些象。
回过头来说《三因极一病证方论》里的温脾汤，从这里开始，往后的这个温脾汤包括温脾丸、温脾散，它们的药物、主治就略有不同啦。你看里面的药物和《肘后备急方》当中的温脾汤相比较，只保留了一味干姜，然后后面有当归、黄柏、地榆、阿胶、茴香、石榴皮、黄连。它的煎煮法主要是什么呀？煮散。锉成散，然后用水煮。治小肠虚寒，苦头偏痛，耳颊疼，下痢赤白，肠滑，腹中痛，里急后重。
这个方子里面很特殊的一点，加了一味阿胶，大家知道为什么吗？跟大家说一个医案启发一下哈。这里先插个话题，现在临床为了避免这个阿胶的价格水涨船高，我们几个老师都使用的黄明胶，它是属于牛的胶。按照文献来说，其实这才是真正的阿胶，而驴的胶不是正规的阿胶，或者也不能叫作正规不正规，只能说这是历史问题，讲完医案我们谈这个历史问题。好，我们回过头来说医案。
有一个患者我给她用了温经汤，因为她出现了这个来月经的时候肚子胀，然后心慌心悸的感觉，但是考虑到她这个经济情况也不好，就在方子里去了胶。其实这个温经汤我常常不会去胶，往往会用黄明胶代阿胶，但是从这个病人的表诉当中，能感觉到她经济情况真的不好，她本身之前一直有轻度的腹泻，便虽然不成型，但是也不是完全稀的，然后我就把胶去了。开的药一副吃两天，六天后她吃完了三副药，二诊来的时候，心慌心悸的症状改善了，当时正在月经期，但是她说这个肚子疼没有缓解，依然还是疼，只是程度比之前减轻了一些。后来我就根据脉证，直接就把这个黄明胶加回来了，因为她舌头有点淡白，月经量比较大，本身阿胶就能止血。加完了黄明胶之后，第三次来看病，她就说吃的当天，这个肚子不怎么疼了，肚子难受的症状就缓解很多了。
实际在临床上，像阿胶这种胶类的东西是熬制出来的，这些药物是最能直接入血的。你要知道，皮肤充斥着大量的微毛细血管，这个长度加在一起，要绕地球好多周，要比我们可见的这些血管长的多。所以这个胶类为什么通血？它是等于把人大量的微毛细管给组合到一起。而我们要知道，小肠是跟谁相通的？跟心。小肠是非常长的，一直在肚脐这儿绕绕绕，对吧？我们人体要想吸收食物，必须经历小肠的一个运化。其实在这个过程当中，大家知道，没有心火下移到下面，小肠是不可能运化的，对不对？你要知道，心是有血脉的，小肠之所以能运化，不仅是有心热，而且小肠上面还覆盖着漫长的血管网。可能有同学会问，老师为什么小肠上那么多血管网呀？皮肤上都没那么多。它当然要多了，如果不多的话怎么能时时刻刻泌别清浊，把水液和食物残渣进行分消？！小肠泌别清浊，把水液分消掉，糟粕传导到大肠，再经过大肠最后环节的气化，把津液上提，上输到肺，整个食物和水分的流转才能完成，所以如果小肠当中没有大量的血来充实的话，人体的消化是不可能好的。所以加了这一味胶，就能解决小肠血管网的问题。通过这一个病案，我也在反思，我们不要因为患者的经济情况，随意地去减掉这味药，当用则用，我们医生最终还是要靠疗效站住脚，考虑那么多，事实上也是不对的。
刚才既然把胶的话题引出来了，我就把这个胶给大家讲清楚。《左传》讲“诸侯无故不杀牛，大夫无故不杀羊”，牛和羊在春秋战国时期是非常宝贵的劳动力、财富。羊在很长一段时间还是货币，我2000年回河北老家的时候，依然看到还有以羊换物的行为，比如一头羊换麦谷，把麦谷直接拿回家去，完了从家里牵一头羊送过来，羊一直是比较普及的货币。另外牛呢，一直是最主要的劳动力，所以说在这个春秋战国时期“诸侯王无故不杀牛”，一个贫民如果杀了牛是要被砍头的。在早期其实阿胶是什么？是黄牛的皮熬出来的，后世因为对于牛的这种保护，不能随便杀牛宰牛，所以找了一个“替罪羊”----驴。
驴真的很惨，现在中国的驴快被杀没了，咱们的很多阿胶都是用从非洲进口的驴。但是我有一个疑惑呀，非洲的驴能上磨吗？如果非洲的驴不能上磨，那么它守中的功效可能达不到。在中国驴能拉磨，骡子呀、马呀，都不能围着磨盘转，所以驴皮做的阿胶又能止血又能守中，这是取象，对吧？非洲的驴能不能上磨？这个我不清楚。大家学中医一定要开阔视野，有取象的思维，按照古法学中医，它有一定的趣味性。咱们现代中医青年，有时候现实生活中你迫不得已要去学习，与其抱着现代化结合古典的方式学，莫不如用玩和趣味的方式还原古意，不仅能把医学的这个悟性提高，而且还真正能吃透它的本质。
方十一
沉香温脾汤 《卫生宝鉴》
组成：沉香 木香 丁香 附子（炮，去皮、脐）官桂 人参 缩砂 川姜（炮）白豆蔻 甘草（炙）白术各等分
主治：主脾胃虚冷，心腹疼痛，呕吐恶心，腹胁胀满，不思饮食，四肢倦怠，或泄泻吐利。
煎服法：上十一味，为末。每服三钱，水一盏，姜五片，枣一个，煎至七分，去滓热服。空心食前。作粗末亦可。
刚刚说了，从第十张方开始的温脾汤和《肘后备急方》当中的温脾汤相比较，变化就比较大了，这个第十一张方是元朝罗天益编写的《卫生宝鉴》里面出现的沉香温脾汤，它的化裁变化也比较大。附子和人参不变，加了甘草、沉香 、木香、丁香、官桂、缩砂、川姜、白豆蔻、白术，里面有好多芳香化湿行气的药，对吧？然后这个药的使用方法，“上十一味，为末。每服三钱，水一盏，姜五片，枣一个，煎至七分，去滓热服”，大家从前面的方看到现在，从上一张方开始，在煎服法这一块，是不是有发现一些变化？我们说煮散和纯汤剂，以及丸剂和散剂，它们之间有什么不同？然后这就引出了非常经典的一句话，叫做“汤者，荡也；丸者，缓也；散者，散也”，是不是？但是咱们中医不能总是自圆其说，你得解释解释其中的这个道理，对吧？
其实前面我已经提醒大家了，就是食物和水在体内的运化的路线的不同，大家回去看看《黄帝内经》那段话，饮入于胃和食入于胃的运行路线。所以丸散膏丹的应用，包括汤剂本身，它们都有治疗定位的作用。如果这个人脾胃当中有实实在在的寒积，是大实证的话，你必须用汤剂的；那么如果他有慢性的问题，而且需要这个药物在肠胃中走的时间更长一些的话，使用汤剂就不合适了。大家知道，这个水进入胃之后，它的气化就已经开始了，而食物不一样，食物的气化是要走肝的，所以说有些方的汤剂、丸剂，它们主治范围是不是不一样？比如乌梅丸、乌梅汤，它俩就完全不一样。有的同学可能说“老师，你擅用乌梅丸”，那错了，我擅用的是乌梅汤法，因为咱们不可能像古人一样去用乌梅丸，乌梅丸的制作工艺十分繁琐，多以我用乌梅汤法在临证上进行灵活化裁，早已不执着于六经和方证去研究乌梅丸了，我每年一万多患者中，许多杂病疑难病都受益于乌梅汤法，在这算是给许多问我的同学一个回答吧。我跟大家说一个掏心窝子的话，想成为老百姓心中的好医生是一定要有疗效的，如果不善用广谱方，也不能灵活使用专病方，我管专病方叫它“窄谱方”，临床疗效很难收获广泛的认可。“辨证论治”绝对不是初学者的遮羞布，诊病不懂人的常态，也不懂人之病态，光有“辨证论治”就是在解“文字禅”，中医人要做解决患者问题的人，而不是守“文字机奥”的书生。望同学们深思。
我们要知道，这个煮散有两种形式，它是汤剂和散剂的结合，煮散有一部分是要咽进去的，有一部分是不需要咽进去的，咽下去的话，这个药物在肠胃中的停留，就会直接对病灶有一定的改造作用。后期这个温脾汤的一些煮散多了起来，但是我依然把它落到汤剂部分的讲。
方十二
温脾饮《普济方》
组成：真陈橘皮5个(去瓤) 乌梅10个 人参1分 大枣20个 甘草5寸 草果7个 生姜5片
主治：寒疟，兼脾久湿，上焦噎塞不通。
煎服法：上加生姜，大枣，陈米100粒，水煎服。
载于《普济方》的温脾饮治疗什么呢？“寒疟，兼脾久湿，上焦噎塞不通”。这个不是治霍乱的，而是湿气弥漫，脾失健运，造成了上焦气机不宣达，形成的这样一种疟疾，叫作寒疟。实际上这个方跟前面《肘后方》中的温脾汤对比，关联并不大，因为它的方剂化裁跨度太大，几乎把几味重要的药物都给去掉了，只取人参，加了甘草、橘皮、乌梅、大枣、草果、生姜。
这里我跟大家简单分享一件事，在查温脾汤相关文献的时候，我发现在《千金》《外台》引《深师方》中竟然有一张温脾汤和我们现在看的那个小续命汤非常相似，我怀疑是抄录的错误。因为我们知道，今天我们看到的《素问》《灵枢》《外台》《局方》等很多书已经不是原貌了。宋代的医书局在校正《黄帝内经》的时候，很多《内经》原文是通过《甲乙经》校对的，还有校对《脉经》原文的时候，把《甲乙经》里面有的给摘录了进去。而且在校对《千金方》的时候，整个顺序改变了很多很多，这个从一些篇章的断面上可以看得出来，像针灸的部分，前面讲的是他记录在原书的第几页第几页，校对完了之后再翻开就没有了。所以说我们要知道，我们现在看的很多方书，不一定是历史的原貌。
那么这张温脾饮的方子呢，组成是乌梅十个、人参一分、大枣二十个、甘草五寸、草果七个、生姜五片、真陈橘皮五个，咱们现在发现古方当中有好多药都写“真”字，很多人说这是当时仅有的，其实不是这样，因为古人说的中药不是那种简单流通的商品，古人是采药，一般要鉴定，所以他说的是你一定要采到真的药，而不是卖的，卖就有卖假的问题。
那么煎煮法呢，要加上生姜、大枣和陈米100粒。为什么加上陈米？你看乌梅丸也是用白饭煮熟了之后和药物捣到一起，为什么？其实所有谷物类的东西都可以延长药物在肠胃内的停留时间，所以有时候要延缓这个汤剂在小肠和大肠的的停留时间，往往加一些粳米。再有，古有病者不食新米的说法，勾老病，容易引起病得反复。
方十三
截疟温脾饮《赤水玄珠》
组成：白术5钱 生姜5钱
主治：脾虚，痰涎上涌，疟发作则吐。
煎服法：水煎，空心服。
下面这张方子是来自孙一奎的《赤水玄珠》，白术五钱、生姜五钱，主治“脾虚，痰涎上涌，疟发作则吐”。大家千万不要总忽视或者是看不起这样的小方子，你看一个白术、生姜，是不是咱们每天几乎都开这两味药？我们翻开《千金外台》、《医心方》，早期隋唐以前的方子，两味药、三味药、四味药的方子特别多，《伤寒论》中这样的方子也是特别多，对吧？这种结构简单的方子一定要引起大家重视，为什么？因为你在临床上看病的时候，化裁一张方子，加两味、减两味看似很轻松，但是你能做到古人那么精确吗？如果早期没有那么多临床经验，这个试，那个试，还不如翻开古书，找到一些小方，找到它确切的功能，以方测证。我们常常在很多方就是化裁加减豆豉、薤白，为什么？因为在隋唐以前的文献当中，豆豉、薤白是治大虚劳的，后世的文献在这方面的记载几乎是缺失的。所以我们看到这两味小药能治疗虚劳，一定要考虑它的实际意义，为什么后世没有而那个年代有？这种具有时代特征性的、临床疗效确切的药，都是加减法，一定要引起我们的重视。
这里“脾虚，痰涎上涌，疟发作则吐”，应该是疟疾早期发作，整个痰涎壅在上焦，刚刚要吐出来的时候，用的白术五钱、生姜五钱，量非常小，是吧？白术这个药有个特性，燥湿的力量极强，你把这个药打成散，喝下去就知道。我喝过单纯的白术水，打完白术磨成生粉之后，用水煮一会，喝下去之后一会嘴唇就发干，四五个小时之后才能缓和，当然这个尝药绝对是因个人体质而异。包括你看装白术的药柜，你把柜子拉开之后，就会发现白术旁边的几个药都很干，其他柜子的药很潮。所以白术这个燥湿的作用可以使湿痰变得稍微粘稠一些。有的长期吐大口大口痰，包括口水很多的病人，吃完白术之后，痰就会逐渐的缩小，变成一小口痰，就是因为它可以燥湿。
那么生姜呢？生姜为什么可以跟白术搭配在一起治疗痰？大家知道，痰存在的位置一定是什么？管状的地方、腔系的地方，是吧？像支气管、胃肠道，这个痰是无处不在。我们知道，痰在人体当中，要么拉出去，要么吐出去，要么留下来，对吧？中药当中谈升降的药物有很多，但是能横通的药不多，生姜怎么长？长出一个、上去一个，就是共同交错在一起，所以生姜具有横通作用，它能会把痰无死角的化掉。生姜加半夏能化痰，尤其顽痰、老痰，生姜能多用就多用，只是姜多了，药确实不好喝，但是只有姜到位，才能发挥它的作用。姜是可以横通的，有些时候痰你化不尽的时候，要考虑加点生姜。
方十四
温脾达生饮 《陈素庵妇科补解》
组成：厚朴一钱 木香一钱 肉桂一钱 车前一钱半 广皮一钱 枳壳一钱 冬葵一钱 黑姜八分 当归五钱 川芎二钱
主治：临产泄泻。
煎服法：水煎服。
温脾达生饮，这张方子跟《肘后方》中的温脾汤方子组成完全不一样。大家看一下治什么的？临产泄泻。我们看一下药物组成，有人说临产了，你竟然还敢用这些行气的药？其实我们经常说一句话，遇到泻的，不要总想着止泻。就像这个当归芍药散，可以用来治疗什么呢？长期的腹泻。大家吃没吃过当归芍药散？我吃过，当时我就是拉肚子。就是这样的一个散剂，可以治疗腹泻，这也是很多老师的临床经验。大家知道为什么吗？我们经常学《方剂学》说“通因通用”，可以用这个句话来概括，但是事实上为什么泻不能止泻？出现泻必有起因，要么是气机下陷，要么是水液代谢失常，要么是小肠元阳不足。我们说这个命门是在脐下三寸，是吧？实际上按照隋唐以前的那些道家文献来看，真正的命门火所济的部位是什么？小肠。你吃了很多东西，都要经过小肠的运化，心和小肠相表里，心火下移之后，人所有的食物才能得以正常的消化和吸收，小肠才能泌别清浊。如果你吃的食物清浊不泌，一股脑的全推入到大肠，能不腹泻吗？对不对？
回到这个方子，我们要知道，很多女同志临产的时候是有这个腿部受寒着凉的，现代人的观念比较开放了，都穿短裙是吧，受寒了腹泻，很容易引起产道的感染，在这种情况下，这个方子有实际的意义。
方十五
温脾汤《会约医镜》
组成：淮山药（炒）1钱8分，白茯苓1钱2分，白术（制）1钱，薏苡仁（炒，研）2钱，芡实（炒，研）2钱，白扁豆（炒，研）2钱，桔梗8分，砂仁（去皮，炒，研）5分，甘草（炙）8分，神曲（炒）4分，白莲肉（炒，研）2钱，秫米（炒，研）1钱，红枣（去核）2枚。
主治：脾虚失血。
煎服法：水煎，中午时加白糖，开水调服。此方与滋阴汤每日同用，滋阴汤早、晚服，此方中午时服。
《会约医镜》讲的这张温脾汤，对比这个《肘后方》中的温脾汤大有不同，因为整个的加减化裁与其完全不同，所以我们就不好做一个比较和分析，记住它治疗脾虚的失血就可以了。这里面有很多的药物组成和参苓白术散很像，主要是从脾统血的角度来考虑的。
方十六
温脾汤《温病条辨》
组成：草果二钱 桂枝三钱 生姜五钱 茯苓五钱 蜀漆（炒）三钱 厚朴三钱
主治：太阴三疟，腹胀不渴，呕水，温脾汤主之。
煎服法：水五杯，煮取两杯，分三次温服。
这张温脾汤在吴瑭《温病条辨》中专门治疗什么呢？治疗太阴脾疟，其实也是治疗霍乱的。前面的时候提过霍乱，对吧？大家知道霍乱最开始是怎么回事吗？《左传》里记载，当年晋献公打仗的时候把军队分两支，自己带一支，太子申生带一支，然后去打两个国家，一个是耿国，另一个是霍国，结果到了霍国的那一支军队很多人染病，又吐又拉，当时的人就叫霍乱——霍国之乱，这是霍乱在已有文献中第一次出现。其实霍乱分暑霍乱、湿霍乱、干霍乱三种，这张方子是治疗暑霍乱的。干霍乱是什么样？不上吐下泻的，一直嗷嗷打嗝，但就是没有吐出东西来，或者一直肚子很疼，一到厕所就排不出来。而这张温脾汤是治疗的暑霍乱。
方十七
加减温脾祛疟汤《慈航集》
组成：甜白术1两，云苓5钱，肉桂1钱（去皮），甘草8分，白蔻仁2钱（研），制半夏2钱，青皮1钱5分，炒枳壳1钱5分
主治：邪盛脾经，痰食难化，而得风邪，致成脾疟。初病令人不乐，好太息，不嗜食，多寒热，汗出，病至善呕，呕已乃衰，先寒后热，寒从腹起者。
煎服法：煨姜3钱，大枣3枚为引，水煎服。
《慈航集》加减温脾祛疟汤，我们看这张方子，它的量非常的小，但是可以治疗什么？痰食壅滞在脾经，同时有外感，受了风邪，表里证互见的一个情况。可能每位医生都会有自己切入点，这里用这样一个非常小的方子来解决。
方十八
六君温脾汤《揣摩有得集》
组成：潞参3钱，白术2钱（炒），云苓1钱，砂仁1钱（炒）陈皮3分，扁豆2钱（炒），山药2钱（炒）谷芽钱半（炒），龙骨1钱（煅），制草5分
主治：小儿脾胃受寒，面色发白，四肢清冷，口流淡水，肚软泄泻。
煎服法：煨姜1片，大枣1个为引，水煎服。
六君子温脾汤，这个是治疗小儿病的。我们看到这个温脾汤的主治既非疟也非风，而是治疗什么？脾胃受寒的这种“面色发白，四肢清冷，口流淡水，肚软泄泻”。我们看，这个方子里面没有温阳的大热药物，小儿的用药结构和我们的成人的还是不太一样。
到这里，我们就把温脾汤部分讲完了，接下来我们看温脾丸。关于温脾丸的方子，我觉得只要重点讲几张就可以了。
整理校对：游艺 戴欣芮 陈剑城
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编辑：朱丽莉
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·本文来源于曹然老师2018年7月在“从经典到临床”优秀中医学子长春中医药大学暑期培训班的学术报告，由中医家组织整理编校。尊重知识与劳动，转载请保留版权信息。
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