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随着辅助生殖技术的普及和早产儿救治水平的提高，近年超早产儿救治成功的数量显著增多，存活率也逐渐上升。 （中新社/图）
经历三次促排卵、七次胚胎移植、花费二十多万元才生下女儿的小桃妈妈，用“血泪史”形容备孕的六年。在她创建的一个超千人的女性备孕群，走上辅助生殖道路的家庭被称为“管友”。
2023年2月初，看到国家医保局表示将逐步把适宜的辅助生殖技术项目纳入医保的消息后，“管友”群再次沸腾了——采用人工授精和试管婴儿等医疗辅助手段使不育夫妇妊娠已成了很多家庭的最大希望。
一年前，北京市曾提出将人工授精术、胚胎移植术等16项辅助生殖技术项目纳入医保甲类报销范围，该政策原本于2022年3月26日落地实施，后北京市医疗保障局对外回复“暂缓执行”。
尽管辅助生殖纳入医保一波三折，但据南方周末记者了解，消息公布后，各地辅助生殖相关服务均出现了不同程度涨价。从2022年4月开始，北京、福建、武汉等地多家知名三甲医院生殖中心的促排卵检查、体外受精、胚胎移植、冻融和复苏等单项技术服务价格，均有几十至近千元不等上涨。
“现在不孕（育）症已经成了人类的一种常见病，将相关的治疗费用，包括辅助生殖技术服务等纳入医保支付，应该是理所当然的事，就像治疗肿瘤、心脑血管疾病一样。”武汉大学人民医院生殖医学中心杨菁教授告诉南方周末记者。
“屡败屡战”，经济负担重在小桃妈妈看来，如果将成为父母比喻为一场考试，那么试管婴儿之路无疑是“高考”级别的，而且“ *** ”那天只有成功和失败，你永远不知道自己的分数差距在哪，不知道还有没有重考机会。
小桃妈妈无疑是幸运的，她女儿已经5岁了。辅助生殖帮助很多人圆梦，在小桃妈妈的“管友”群里，成功率大约有60%。但她也见过一些不惜辞职备孕、节衣缩食的姐妹，将整个生活重心寄托于试管婴儿，屡次失败后，家庭矛盾激化甚至离婚。
在众多矛盾源头中，经济压力是不可忽视的一项。
小桃妈妈曾发起过一项调查，来自25个省市、地区的114位“管友”反馈显示，完成一个试管婴儿方案的治疗周期（包括垂体降调节、促排卵、取卵、取精、体外授精、胚胎移植等环节）的花费在3万-10万元不等。其中，仅17%的人花费在3万元以内，43%的在3万-5万元之间，32%的花了5万-7万元，少部分人在10万元以上。
参与调研人群中花费较高者，大多选择了较为昂贵的三代试管技术或高端私立医院就医。“好的三甲医院生殖科经常抢不到号，排队又久，体验感不好就容易影响心情，所以后来我也换到了一家台资背景的私立医院。”小桃妈妈告诉南方周末记者。
33岁的小红书博主“大虹”就选择了三代试管婴儿技术。两年前，新婚不久她即经历了一次胎停流产。基因检测显示，如果她孕育男胎，有50%的概率患上一种眼部疾病，用三代试管技术提前筛查，可保证96%的准确性生下健康宝宝。
近一年来，“大虹”在浙江大学医学院附属邵逸夫医院做了两次促排卵、一次胚胎移植，花费了14万元尚未成功，“我还有三个胚胎，每次移植大概需要5000块钱，如果都没有成功，就考虑放弃了。生活里不仅只有生娃这一个选项。”。
年龄也是备孕者的天敌。对一些高龄、卵巢功能不佳的人群，如果不愿放弃，治疗周期可能需要重复多次，费用也水涨船高。“我的一位患者已经在多家医院做过9次试管了，最近告诉我，又去做了第十次，连取卵都没有成功。”广东省韶关市粤北人民医院生殖中心主治医师官蓉花告诉南方周末记者，这位患者的总治疗费用应该已高达几十万元。
价格上涨“做试管是会上瘾的，就像 *** 一样，前面投入那么多，你就会不甘心、不想放弃。”小桃妈妈如此描述这种“屡败屡战”的心态。杨菁早些年曾遇到一对夫妇，拼命工作好几年，“背着一麻袋零钱过来”做试管。
令部分不孕夫妇费解的是，过去一年中，探索将辅助生殖相关服务纳入医保支付的消息频传，但不少医院的服务价格不仅没有下降，甚至出现了不同程度的涨价。
南方周末记者从部分“管友”处了解到，2022年4月开始，北京朝阳医院生殖中心的促排卵检查从87元涨到100元，胚胎玻璃化冷冻从1680元涨到1799元；9月，福建省妇幼保健院的胚胎移植术、胚胎冷冻术，均由2000元调整至2400元；武汉大学人民医院的单 *** 显微镜下卵细胞内授精术则涨了1000元（调整后价格5000元），胚胎移植、冻融和复苏项目分别涨价200-800元不等。
“国家的医疗服务价格体系调整一直有一个大的原则，药品和耗材要逐步降价，医护人员手术操作等技术服务价格要提升，所以不只是辅助生殖领域，所有的临床服务的价格体系都在经历调整，通过集采把药物和耗材费用降下来后，应该提高抽血、注射费、挂号费、手术费等医生专业的手术操作服务的价格。”妇产科专家、上海市第一妇婴保健院原院长段涛告诉南方周末记者。
杨菁告诉南方周末记者，目前用到的一些耗材和胚胎培养体系（体外培养时放置胚胎宝宝的培养皿微滴）都是进口的，疫情期间物流延迟等原因加剧了成本上升，比如一些胚胎培养体系进到国内就临近有效期不能用了，“目前价格微调其实对总体费用影响也不大”。她同时表示，相比其他国家，中国的辅助生殖相关服务价格其实并不算高。
进医保难在哪里？近年来，完善促进生育政策成了事关国计民生的头等大事，将不孕不育诊疗、辅助生殖技术纳入医保频频成为全国“两会”热词。
2021年，全国人大代表、安徽省残联党组书记高莉建议，将不孕不育诊疗相关费用按比例纳入医保范畴，低收入困难家庭不孕不育患者群体纳入社会保障范畴。2022年，杭州市妇产医院院长张治芬、山东省济南市人民医院针灸推拿科主任刘英才等多位全国人大代表，再次建议将镇痛分娩和辅助生殖、不孕症治疗费用等纳入医保项目。
之所以辅助生殖技术难入医保，与医保政策、医保负担等有直接关系。
安徽省医疗保障局网站在2022年3月14日曾公开回复网友询问：“辅助生殖技术”属于不孕不育诊疗项目，国家基本医保管理部门在《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》中规定，“各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目”被列为基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目。
从负担而言，2021年8月，国家卫健委在答复政协委员提案时曾指出，当前受我国经济发展水平和医保筹资能力限制，我国基本医疗保险只能立足于“保基本”，不具备将支付范围扩大到治疗不孕不育费用的条件。
北京市此前给辅助生殖进医保按下“暂停键”，在妇产科专家看来，这与政策本身存在一定的不合理之处有关。“它把价格较高，覆盖人群不够普及的项目，比如三代试管技术也纳入医保支付了。其实与生育最相关的，首先是不孕不育治疗，然后才是辅助生殖技术，包括一代、二代的试管婴儿技术，应优先纳入医保支付。”段涛说。
地方先行政策风向转变背后，是中国日益严峻的人口形势和持续低迷的生育率——国家统计局数据显示，截至2022年底，全国总人口比2021年末减少85万人，育龄妇女人数与生育意愿持续走低。
按照国家统计局2021年数据，我国育龄夫妇的不孕不育率已经攀升至约12%-18%。而每年因试管婴儿增加的新生儿约有30万名，将辅助生殖纳入医保，在一定程度上有望助推我国的人口增长。
2022年8月，国家卫生健康委、国家医保局等17部门印发《关于进一步完善和落实积极生育支持措施的指导意见》，提出要指导地方综合考虑医保（含生育保险）基金可承受能力、相关技术规范性等因素，逐步将适宜的分娩镇痛和辅助生殖技术项目纳入基金支付范围。
“我们很多年前就开始通过不同的渠道、不同方式提建议，现在终于看到一些省份、地区将辅助生殖相关的一些药物或部分诊疗费用纳入医保了，率先迈出了第一步。”段涛说。
南方周末记者查询发现，2022年6月30日，浙江省医疗保障局、浙江省财政厅发布的《关于助力“浙有善育”促进优生优育工作的通知》即提出，要完善辅助生殖相关医疗服务价格项目，按照国家有关规定，适时纳入基本医疗保险支付范围。
随后在7月18日，嘉兴市妇幼保健院生殖医学中心发布通知，自即日起，人工授精、试管婴儿等部分费用可纳入医保待遇直接支付结算，有网友反馈自费金额减少数千元；2023年1月1日起，购买了杭州本地“惠民保”——“西湖益联保”的参保市民，如实施胚胎培养和胚胎移植两项“试管婴儿”项目，也可获最高3000元的报销。而2021年12月30日，安徽省合肥市发布职工生育保险相关内容，参保职工在定点机构进行输卵（精）管复通术，医保基金将定额支付3500元。
政策如何落地？根据平安证券研报，目前IVF（试管婴儿）单周期平均花费为3.5万元至4.5万元，如果（按北京方案）纳入医保，医保需要覆盖8000元至11000元。也就是说，一个治疗周期下来，患者大概还需自付约2万元，负担有望大幅降低。
问题在于，一、二代试管婴儿的成功率仅在50%左右，一个治疗周期可能并不足够。据《中国高龄不孕女性辅助生殖临床实践指南》测算，35岁及以下女性平均需要3个IVF治疗周期才能成功活产；而35岁以上时，所需周期还会明显增多。
如果要将辅助生殖技术纳入医保支付，对于患者年龄、胚胎移植次数是否应划定上限，是值得深入讨论的一个话题。
段涛介绍，首先应明确在所有不孕不育患者中，只有20%-30%的人群需要用到试管婴儿等辅助生殖技术，优先通过手术等方法治疗不孕不育症，将相关药物及诊疗服务纳入医保的性价比更高。其次，对于需要使用辅助生殖技术的患者来说，肯定希望报销的范畴和金额越多越好，各地还需依据支付能力等实际情况，制定相关政策细则，包括患者异地就医的支付问题等也需解决。
“辅助生殖涉及的项目多、患者复诊次数多，治疗过程的时间也长，哪些项目可以报销，哪些不应纳入，报销多少比例，都需要仔细核算确定。”北京一家三甲医院的生殖科医生说。
此外，监管政策完善也很重要。杨菁告诉南方周末记者，有些不孕不育患者可能无需辅助生殖介入，多些耐心治疗也可以怀孕，但如果患者都选择做试管，就可能导致技术的滥用甚至联合医疗机构实施“骗保”。“尤其对那些年龄过高的、身体条件不宜进行试管的人，作为医生也是要劝退的，不可能无限制地帮助患者尝试。”
以武汉大学人民医院生殖医学中心近半年来的数据为例，门诊初诊女方年龄平均为32.58岁，初次接受试管手术的年龄则是32.54岁。“我经常会向患者强调，适龄婚育是最重要的，无论你长得多漂亮，35岁以后的卵巢功能都会下降。这是生物学的规律，不会特殊关照任何人。”杨菁说，为降低后续治疗的负担与痛苦，年轻人应保持健康的生活习惯，从中学起就应开展生殖生理健康教育，告诉大家要关注生殖健康。
而对于那些因种种原因无奈踏上试管道路的家庭来说，尽量减轻经济负担或许就是最好的社会支持。
“比如医院需要的一些试管术前检查，包括B超、白带常规、性激素六项等，正常孕检是可以走医保（生育险）的，但我们走进生殖科的那一刻开始，就全部要自费，而且还限定有效期，过几个月就得重新查一遍。”大虹说。
和很多“管友”一样，大虹已经不敢期待短期内辅助生殖能纳入医保，只希望涨价幅度不要太快。“有些人会觉得，做试管特别痛苦，取卵像蚂蚁扎一样痛，但我都觉得没什么，而且时间一久也都忘了。印象最深的就是钱包很痛。”
南方周末记者 崔慧莹 南方周末实习生 朱姿伊 文字
