本
文
摘
要
肺功能是呼吸系统通气和换气等功能的总称，可运用特定的手段和仪器对受试者的呼吸功能进行检测和评价。临床常用技术包括：肺通气功能检查(肺量计检查)、肺弥散功能检查、支气管激发试验、支气管舒张试验、气道阻力检查、运动心肺功能检查等，其中以肺通气功能检查最为常用，即本指南所叙述的常规肺通气功能检查。支气管舒张试验在通气功能检查的基础上比较吸人支气管舒张剂前后的通气功能指标变化，也是基层医疗机构最为常用和简单易行的检查之一。
(一) 常规肺功能检查的目的、适应证和禁忌证
表1肺通气功能检查的适应证和禁忌证
项目
内容
适应证
诊断
损害/致残评价
监测
诊断支气管哮喘、慢性阻塞陛肺疾 病等气流受限性疾病
鉴别慢性咳嗽的原因
评价肺功能损害的性质和类型
评价肺功能损害的严重程度
评估胸、腹部手术的术前危险度
评估胸部手术后肺功能的变化
评估心肺疾病康复治疗的效果
公共卫生流行病学调查
运动、高原、航天及潜水等医学研究
鉴定职业性肺疾病患者劳动力
监测药物及其他干预性治疗的反应
监测疾病进展及判断预后
禁忌证
绝对禁忌证
近3个月患心肌梗死、脑卒中、休克
近4周出现严重心功能不全、严重心律失常、
不稳定性心绞痛
近4周出现大咯血
癫痫发作，需要药物治疗
未控制的高血压病(收缩压>200 mmHg、舒张压>100 mmHg)
主动脉瘤
严重甲状腺功能亢进
近期行眼、耳、颅脑手术
相对禁忌证
心率>120次／min
气胸、巨大肺大疱且不准备手术治疗者
孕妇
鼓膜穿孔(需先堵塞患侧耳道后检查)
压力性尿失禁
痴呆，智障或意识障碍
近4周有呼吸道感染
免疫力低下易受感染者
其他：如呼吸道传染性疾病(结核病、流感等)
(二)肺功能检查交叉感染的防范：
应避免患者之间及患者与肺功能操作技师之间的交叉感染。
接触传播：当肝炎、HIV的患者有口腔黏膜的伤口或牙龈出血时，存在经管路传播病原的可能。
间接接触传播：结核、呼吸道病毒及其他病原可随气溶胶颗粒经管路进行传播。
因此所有硬质直筒形口器为一次性使用，技师应戴手套接触患者的口器，避免人为造成交叉感染。
流速传感器应按照生产厂家的规定定期消毒。
常规肺功能检查内容
(一)肺容积
常规肺功能检查中测量的肺容积检查指标包括彼此互不重叠的3种基础肺容积[潮气容积(VT)、补吸气容积(IRV)、补呼气容积(ERV)]以及由2个或2个以上的基础肺容积叠加组成的肺容量[深吸气量(IC)、肺活量(VC)]，见图1。这些肺容积指标可通过肺量计直接检查。
1. VT：称潮气量，静息呼吸时每次吸人或呼出的气体容积。
2. IRV：称补吸气量，平静吸气末用力吸气所能吸人的最大气容积。
3. ERV：称补呼气量，平静呼气末用力呼气所能呼出的最大气容积。
4.IC：称深吸气量，平静呼气末用力吸气所能吸入的最大气容积。IC=VT+IRV。
5. FRV：功能残气量，平静呼气后肺内残留的气量。
6. VC：肺活量又称慢肺活量，尽力深吸气后作深慢呼气所能呼出的最大气容积。VC=IC+ERV=VT+IRV+ERV。
7. RV：残气量，尽力呼气末肺内残留的气量。
8. TLC：肺总量，尽力深吸气末肺内的气量。
(二)肺通气功能
肺通气功能检查主要指用力肺活量检查(也称时间肺活量检查)，检查中可同步显示流量-容积(F-V)曲线和时间-容积(T-V)曲线，是判断气流受限、评价受试者配合程度和完成质量的最常用方法。最大分钟通气量检查也是通气功能检查的一部分。
F-V曲线反映的是做最大力量、最深、最快吸气或呼气时，吸人或呼出的气体流量(F)随肺容积(V)变化的关系曲线(图2)，吸气和呼气曲线可闭合成环，则称为F-V环。
最大呼气F-V曲线上有以下常用参数：最大呼气流量(PEF)，用力呼出25％、50％、75％肺活量时的呼气流量(FEF25%、FEF50%、FEF75%)。对应的V-T曲线常用参数主要有用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼气容积(FEV1)以及第1秒用力呼气容积占用力肺活量的百分比，即1秒率(FEV1/FVC)。这些参数的测量方法和临床意义如(图3)：
1．PEF：指呼气峰值流量，指从肺总量位置用最大力量、最快速度呼气所产生的最大瞬间呼气流量。主要用于哮喘的动态随访。
2．FEF25%：指用力呼出25％肺活量时的最大瞬间呼气流量。
3．FEF50%：指用力呼出50％肺活量时的最大瞬间呼气流量。是反映小气道功能的常用参数。
4．FEF75%：指用力呼出75％肺活量时的最大瞬间呼气流量。是反映小气道功能的常用参数。
5．FVC：指深吸气至肺总量，做最大力量、最快速度的呼气所呼出的最大气体容积。
6．FEV1：简称“1秒量”：指在肺总量位置用力呼气1 s所呼出的气体容积。在肺功能测试中重复性最好、用于舒张和激发试验，也是判断损害程度的最常用参数。
7．1秒率(FEV1/FVC)：是FEV1与FVC的比值，是最常用的判断有无呼气气流阻塞的参数。
8．3秒量(FEV3)：用力呼气3 s呼出的容量，由于相对FEV1有更多小气道的参与，未来可能会有更多应用。
最大分钟通气量(MVV)是指受检者在1min内的最大通气量，实际测定时对于大多数肺功能的仪器，需测定12 S，少部分仪器测定15 s，然后计算出MVV，如MVV=15 S最大潮气容积、最快呼吸频率时的通气量x4。MVV能反映受检者的呼吸系统整体的功能，是反映肺储备能力的很好指标。
MVV与FEV1有很好的正线性相关性，临床上习惯用FEV1x40换算出MVV，称作间接MVV。
肺功能的基本操作流程为以下四步：
1. 平静呼吸数次（测定潮气量，VT，绿色曲线）
2. 尽力深吸一口气（吸满至肺总量，TLC，蓝色曲线）
3. 迅速用力吹出直到呼气末曲线达到平台（用力肺活量，FVC，红色曲线）
4. 再尽力深吸一口气（呼出多少应吸入多少，故回到呼气起点水平，青色曲线）
我们看一下最常见、最需要放在肺功能报告上的流量-容积曲线。
在这张图中，横轴以上为呼气相，横轴以下为吸气相。来来来，再走一遍四步操作流程：
1.平静呼吸：曲线最里面的那个圆环是平静呼吸时的表现（小口吸，小口呼，所以流量和容积都比较小），这一步主要是为了确定潮气量，对流量-容积环不产生直接的影响，所以有的报告中把这个圆环省略。但先做几个潮气呼吸有助于患者更好配合肺功能，也对部分限制性通气功能障碍的图形判定有一定的参考价值。
2.尽力深吸一口气：几个适应性潮气呼吸末，尽力深吸一口气，产生深吸气量（IC）对应蓝色虚线。
3.用力呼出至平台：用力呼气至平台期，红色曲线的升支对应的呼气流速逐渐增大，最高点即为 PEF。升降支两支之间（两红点之间）对应的是用力肺活量（FVC）, 把用力肺活量分为四等分，以 25% 用力肺活量为例，对应用力呼出 25% 肺活量时的最大瞬间呼气流量（FEF25%）。同理，可得 FEF50% 和 FEF75%。而后两者往往反应的小气道功能。
4.再尽力深吸一口气：最后一步，深吸一口气，吸满，对应青色曲线。这样红色和青色曲线构成一个完整的闭环。环能够闭上，说明呼出的量和吸入的量相等。若吸气环超过了呼气环的起点，说明呼气量< 小于吸气量，提示吹气时没有吹充分，这样测得的 FEV1、FVC 等参数就不准确。
此外，还有一个最大通气量（MVV）的概念，指 1 min 内以尽可能快的速度和尽可能深的幅度重复最大自主努力呼吸所得到的通气量，即潮气量与呼吸频率的乘积。MVV 的大小与呼吸肌力量、胸廓弹性、肺组织 弹性和气道阻力均相关，是一项综合评价肺通气功能储备量的指标。
常规肺功能检查的操作标准和质量控制
(一) 肺功能仪的校准和质量控制
1．环境定标：为保障肺功能参数检查准确，每日检查前仪器都要进行至少1次环境定标，即测量环境中的温度、湿度、海拔和大气压，输入仪器，测量不同状态下的肺功能参数时，计算机会自动进行校准，并保持测量环境中的温度、湿度相对稳定。
2．容积校准和校准验证：每日检测前要用3 L定标筒对肺量计进行容积校准，以确定容积测量的校正系数。如果短时间内测量人次过多，或者环境变化较大，都要重新输人温度、湿度等环境参数，再次进行容积校准。每日的容积校准至少要进行3次验证，以确定准确度和精密度。至少每周需进行1次流量线性验证，用3 L定标筒，以低、中、高3种不同的流量(0.5～1.5 L／s、1.5～5.0 L／s、5.0～12.0L／s)进行容积校准，每种流量至少操作3次。如果定标器的容量精密度是±0.5％，肺量计的容量精密度就要控制在读数的±3.5％以内，流量线性验证时的容积误差亦应在这个范围内。
3．测试前准备：仪器的预计值要根据所在地区选择合适的预计值公式。为保证患者安全，检查 *** 建议采用坐位，选择有靠背的、固定的椅子。详细了解受试者病史，判断肺量计检查的适应证，排除禁忌证。输人编号、姓名以及人体参数：性别、出生日期、身高和体重等计算预计值；受检者穿着松紧适中，以免限制呼吸运动。
(二)慢肺活量检查
1．检查方法：受检者放松状态下，口含咬口，一定要夹上鼻夹，平静呼吸记录平稳的潮气呼吸至少3次后，令受检者在平静呼气末最大深吸气至肺总量位后再作缓慢呼气至残气位，随后恢复平静呼吸2～3次。测试结束后仪器会自动进行BTPS(body temperature and pressure，saturated，在标准大气压 *** 温37℃饱和水蒸气状态)校正并与预计值比较。
2．慢肺活量曲线的可接受性：
(1)潮气呼吸基线平稳，进行肺活量测试前的潮气呼吸至少记录到3次稳定的潮气呼吸，3次潮气容积之间的差值皆<100 ml。
(2)检查慢肺活量时，肺活量曲线圆滑，避免漏气，舌头堵塞咬口呼气末和吸气末曲线均应该达到平台，每秒的呼出气容积变化要<25 ml。
3．慢肺活量曲线的可重复性：至少获得3次可接受的肺活量曲线，最多测量4次，相互间隔1min，且两次最佳肺活量之间的差值不超过5％或不超过150 ml(取较大值)。肺活量在至少3次可接受曲线中选取最大值。
4．其他肺活量相关参数的检查：IC和ERV从至少3次的可接受肺活量曲线中得到，取平均值。
(三)用力肺活量曲线的检查
1．用力肺活量曲线的检查方法：平静呼吸数次后做最大吸气，吸足后立刻用最大力气和最快速度爆发力呼气，直至呼气至残气位，再吸足至肺总量位，记录完整的最大F-V曲线。
2．用力肺活量曲线的可接受性：
(1)呼气的起始标准：
①主观标准：呼气起始无犹豫，有爆发力，用力呼气曲线上升陡直，有明显PEF尖峰。
②客观标准：外推容积(EV或Vexp)可以作为呼气起始爆发力是否合适的客观指标，推荐EV应<FVC的5％或150 ml(取较大值)。
(2)用力呼气过程：用力呼气起始第一秒无咳嗽，整个呼气曲线平滑，无声门闭合，无吸气和漏气，无舌头堵塞。
(3)呼气的结束标准：
①呼气末曲线达到平台，每秒的呼出气容积变化<25 ml。
②关于用力呼气时间，一般建议成人≥6 s(10岁以下儿童≥3 S)，但正常或限制患者可根据呼气曲线平台适当缩短呼气时间，在达到平台后1s即可结束。
3．用力肺活量曲线的可重复性：
(1)测量次数：多次测量，每次间隔1～2 min，至少得到3次可接受曲线，最多检查8次，如果个体在连续测量时出现FEV1和／或FVC较基线下降超过了20％初始值，即使测量次数没有超过8次，从患者安全陛考虑应该终止测量。
(2)精密度的控制：FEV1和FVC的最佳值和次佳值之间的差异≤150 ml，但如果FVC数值过小(<1000 ml)，差异应≤100 ml。
(3)曲线和数据的选取：在符合可接受性和可重复性的曲线中选取FEV．和FVC之和最大的曲线，用于全部容积和流量参数的计算。
支气管舒张试验检查
痉挛收缩的气道可自然或经支气管舒张药物治疗后缓解的现象，称为气道可逆性。临床上常用支气管舒张试验来检查气道可逆性。通过给予支气管舒张药物，观察阻塞气道的舒张反应，称为支气管舒张试验。
(一)支气管舒张试验的适应证和禁忌证
1．适应证：
(1)气道相关疾病的初诊和随访，肺通气功能显示阻塞性通气功能障碍或小气道功能障碍者。
(2)有气道阻塞征象，需要排除非可逆气道阻塞。
2．禁忌证：
(1)用力呼气动作相关的禁忌证(同肺通气功能检查的禁忌证)。
(2)支气管舒张剂相关的禁忌证：已知对某种支气管舒张剂过敏者慎用；严重心功能不全或快速型心律失常者慎用B受体激动剂；青光眼，前列腺肥大导致排尿困难者慎用M胆碱受体拮抗剂。
(二)支气管舒张剂的选择
1．选药原则：起效快是临床最常用的选药原则，以吸人沙丁胺醇或特布他林200~400 ug，或异丙托溴铵80～160 ug最为常用。
2．种类、剂量和剂型：吸人型支气管舒张剂最为常用，有起效快的长效或短效B2受体激动剂或M胆碱受体拮抗剂。非吸人型支气管舒张剂分为茶碱和糖皮质激素两类，可静脉和口服，临床少用。
3．给药方式：以定量气雾剂单剂量吸人最为常见，具体方法：让受检者呼尽肺内气体至残气位，呼气末开始经口缓慢深吸气，同时技术人员对准受检者口腔按下定量气雾药罐，使药物释出，受检者吸入喷雾直至深吸气末，屏气5～10 s，然后恢复正常呼吸。为了保证用药效果，最常采用的方式是经储雾罐吸人。
(三)支气管舒张试验的检查方法
1．受试前准备：了解患者的基础疾病和药物相关病史，根据患者的病史和用药情况判断是否停药以及停药的种类和时间。
2．检查基础肺通气功能：按照质控要求完成用力肺活量曲线，检查基础肺通气功能。
3．吸入支气管舒张剂后重复测量：若吸人速效B2受体激动剂，如沙丁胺醇(具体剂量和方法见上)，应在吸人药物15～30 min后重复通气功能检查；若吸入速效M受体阻滞剂，如异丙托溴铵，则在吸人30—60 min后重复检查。
(四)支气管舒张试验的质量控制
1．用力呼气曲线的质量控制，同肺通气功能。
2．支气管舒张药物相关的质量控制：
(1)雾化过程配合：需要深度吸气，短暂屏气。
(2)等待时间15～30 min。
(五)支气管舒张试验的结果判断与报告规范
1．指标选择和结果判读：
(1)指标选择：可选择的指标中以FEV1和FVC最为常用。
(2)结果判读：推荐支气管舒张试验阳性的标准为用药前后的FEV1或／和FVC，两者分别计算，实测值改善量≥200 ml且改善率≥12％为阳性，否则为阴性。
2．报告规范：舒张试验报告应包括药物名称、剂量和给药方式，FEV．改变的绝对值和改善率、结果判断等。例如：吸人沙丁胺醇气雾剂200 ug，FEV1增加240 ml，改善率16％，支气管舒张试验阳性。
支气管激发试验
支气管激发试验是检测气道高反应性最常用、最准确的临床检查，它是通过化学、物理、生物等人工 *** ，诱发气道平滑肌收缩，并借助肺功能指标的改变来判断支气管是否缩窄及其程度的方法。临床上通常采用组织胺或乙酰甲胆碱作为激发剂进行试验。
开展该项检查时应明确受试者是否有适应证和禁忌证。
适应证：临床疑诊为哮喘时的鉴别诊断、慢性咳嗽查因、反复发作性胸闷及呼吸困难查因、疗效的评估等；
禁忌证：基础肺通气功能损害严重（FEV1%<60%，或成人<1 L）；FEV1 %在60%~70%之间者，如严格观察并已做好充足的准备，可考虑行支气管激发试验；无法配合者；近 3 个月内心肌梗死或卒中者；未控制的高血压；已知的动脉瘤；近期眼部手术或有颅内压增高的风险等。
开展支气管激发试验前，应询问患者近期药物使用情况（如吸入长效支气管舒张剂等），避免药物干扰。
试验方法包括定量雾化吸入法、5次呼吸法等。
结果的判读标准：吸入累积激发剂后使FEV1或最大呼气流量（PEF）较基线下降 20% 则为激发试验阳性，即气道高反应性，否则为阴性。若支气管激发试验阳性且伴明显气促、喘息，应给予支气管舒张剂吸入以缓解症状，经过10~20 min肺功能指标恢复后终止试验。
肺弥散功能检查
肺弥散功能是指某种肺泡气通过肺泡‐毛细血管膜从肺泡向毛细血管扩散到血液并与红细胞中的血红蛋白结合的能力。
肺弥散功能检查的适应证：鉴别诊断，评估疾病的严重程度（如肺间质性疾病、通气‐血流比率失衡的疾病等），以及外科手术术前、术后评估等。
禁忌证：包括肺活量过小（FVC<1 L）或无法屏气、重度贫血等。
因血红蛋白、吸入氧分压和一氧化碳结合血红蛋白的能力等异常可影响肺弥散功能的结果，因此，在进行检查前及报告时应采用矫正后的数值。临床上常用一口气呼吸法测肺一氧化碳弥散功能（DLCO）。
肺弥散功能的严重程度根据DLCO占预计值的百分比分为 4 级：
正常（≥80%）
轻度（60%≤DLCO %<80%）
中度（40%≤DLCO %<60%）
重度（<40%）。
