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文
摘
要
在国外，青少年及成人的破伤风预防首选疫苗接种。而在中国，不仅临床医生不了解、企业不愿生产，也无相关指南。（视觉中国/图）
（本文首发于2017年12月14日《南方周末》，原标题为《药师急电南方周末 破伤风针，还要用吗》）
公众熟知的破伤风针因过敏率偏高，效果维持期短，半个多世纪前就已被不少国家淘汰。
世卫组织和美国、加拿大、英国、澳大利亚等国家的指南均规定，首选破伤风疫苗进行预防。但在中国，不仅临床医生不了解，企业不愿生产，也无相关指南。
受访的数位外科医生、药师均表示，从临床经验来看，破伤风针的实际皮试阳性率远远高于官方数据，有的认为达到了一半以上，甚至皮试阴性的病人也会在注射后出现过敏反应。
国家食药监总局回复称，现在正在推进破伤风抗毒素的工艺升级，中国的破伤风抗毒素的质量标准已经达到世卫组织指南要求和欧洲药典标准，符合该质量标准的产品是安全有效的。
2017年11月底，25岁的公务员刘云打了一次破伤风针。约一周之后，她感到3个针口部位的皮肤有点肿、痒。上网一查，刘云发现这是迟发性破伤风针过敏，“网上说还挺普遍的”。
对蔡超来说，这是他在工作中频繁遇到的难题。这名广东东莞一家医院的副主任药师，经常遇到“能不能打”的纠结。2016年，他所在医院接诊一个外伤患者，按常规处理需注射破伤风抗毒素，即通常说的破伤风针。做皮试时，病人出现胸闷、全身皮疹等过敏反应。因为有过敏性休克的先例，医生感到担心。后来在蔡超的建议下，使用抗生素替代了破伤风针。
有一次蔡超忍不住咨询了一位台湾同行，发现台湾用的是一种破伤风疫苗。
破伤风针，这可能是公众最为熟知的一种“针”，无论是钉子扎了脚，还是玻璃划了手，第一反应便是打破伤风针。然而，蔡超发现，中国普遍使用的破伤风针，由于过敏率偏高、效果维持期短，半个多世纪前就已经被不少国家淘汰。
目前，世界卫生组织以及美国、加拿大、英国、澳大利亚等国家都已制定相关的破伤风预防指南，规定首选破伤风疫苗。而在中国，不仅临床医生不了解、企业不愿生产，也缺少相关指南。
2017年11月27日，蔡超致电南方周末，呼吁关注这一久被忽视的医疗问题。南方周末采访发现，不惟蔡超，医疗界不少有识之士早已在鼓与呼。他们在医院讲课，在网上直播，在医生和病人之间做调查、做科普，试图纠正“用破伤风针来预防破伤风”的错误观念。
“关键是 医生不了解”
“破伤风是一种极为严重的潜在致命性疾病。”王传林介绍，作为门诊、急诊常见的外伤感染性疾病，破伤风杆菌侵入伤口感染后，会出现全身骨骼肌持续性强直和阵发性痉挛，重症者可发生喉痉挛、窒息、肺部感染和衰竭。在没有医疗干预的情况下，尤其是老年人和婴幼儿，病死率接近100%，即便治疗，全球病死率仍高达30%-50%。所以预防变得极为重要。
这名北京大学人民医院急诊外科主任医师，早在近十年前就开始关注破伤风针过敏问题。2017年8月2日，他在网上直播讲解“破伤风的防治”。
“我们经常遇到这样的病人（指打破伤风针过敏病人）。老百姓不了解有情可原，关键是医生不了解，急诊、外科的不了解，搞创伤的不了解，这才是我最担心的。”11月30日，王传林对南方周末说。
破伤风预防分为两级，一级预防即主动免疫，是指接种含有破伤风类毒素的疫苗，使体内产生长期性免疫力。中国大陆儿童百白破疫苗和台湾用的破伤风疫苗均属于此种，但保护时间有限。二级预防即被动免疫，主要指受伤后，通过注射破伤风抗毒素或破伤风人免疫球蛋白，立即获得短期免疫力。
目前，中国对成人的破伤风预防以被动免疫为主，其中最常用的破伤风针属于破伤风抗毒素。根据国家食药监总局（CFDA）提供的数据，中国破伤风抗毒素每年用量约4000万-5000万支，而破伤风人免疫球蛋白每年的批签发数也从2014年的209万人份涨到2016年的377万人份。
破伤风针是从获得免疫的马血液中提取的抗体。因为临床上过敏十分常见，严重可致休克，因此注射前需皮试。按“十二五”普通高等教育本科国家级规划教材《外科学》（第8版），如果病人皮试呈阳性（表示有过敏反应），则需采用脱敏注射法，即将需注射的剂量分成少量、多次注射。
蔡超对此感到不解：“脱敏注射相当于叫一个吃虾过敏的人慢慢吃，但不能保证不过敏，反应严重的甚至会出现咽喉水肿、过敏性休克等症状，每次都让病人和医生、护士很紧张，尤其是在晚上，抢救措施没那么健全的情况下，风险很大。”
按国家食药监总局回复南方周末的数据，破伤风抗毒素不良反应率大约在5%-10%。不过材料说明：“这里所指的不良反应是皮试阳性率，不是真正的注射药物后不良反应发生率。我们国家现在医院上报的破伤风抗毒素不良反应主要是指皮试阳性，这个发生的比率数是可以接受的。”
然而，受访的数位急诊/外科医生、药师均表示，从临床经验来看，破伤风针的实际皮试阳性率远远高于这一数据，有的认为达到了一半以上，甚至皮试阴性的病人也会在注射后出现过敏反应。广东罗定市泷州医院工作人员陈霞在2015年发表的论文中，曾统计了2012年12月至2013年12月在该院接受破伤风抗毒素注射的224例病人的皮试及过敏数据，结果皮试阳性需脱敏注射的有110例；而在皮试阴性直接注射的114例中，8名出现过敏反应。
在各大论坛上和医疗信息网上，求助破伤风针过敏却找不到替代品的人群十分普遍。
蔡超觉得，大家对破伤风抗毒素过敏已经习以为常，医护人员因工作忙，可能导致一些过敏案例没有上报；同时，很多外伤是酒后等状态下产生的，加剧了过敏比例的增多。
此外，过敏率还因破伤风抗毒素的批次质量存在差异。蔡超所在的医院就曾遇到过数次大规模批次召回事件，有一次甚至因召回而导致无药可用。“有一批几乎每个病人都皮试阳性，护士长为此很生气，跟我投诉，我就主动申请退换了另一个批号。”
国家食药监总局回复称，现在国家总局及相关技术部门正在推进破伤风抗毒素的工艺升级，降低过敏反应。同时强调，中国的破伤风抗毒素的质量标准已经达到世卫组织指南要求和欧洲药典标准，符合该质量标准的产品是安全有效的。
“外伤首选 破伤风针是错的”
比起过敏风险，王传林关心的重点是：“注射破伤风抗毒素就能预防破伤风，本身就是个伪命题”。
“疫苗才是最省钱、最可靠的预防办法，这是一种国际共识。被动免疫只是应急的、救命的，不是主要的预防手段，而且国外很少用破伤风抗毒素，临时应急多数是使用风险较小的破伤风人免疫球蛋白。”王传林说。
破伤风人免疫球蛋白与破伤风针最大的区别在于，前者是从获得免疫的人体血液中提取的抗体，过敏率0.2%，注射前无需皮试。在上述教材《外科学》中，就写到破伤风人免疫球蛋白是目前最佳的被动免疫，“一次注射后在人体可存留4-5周，预防效能10倍于破伤风抗毒素”。
蔡超曾想过用破伤风人免疫球蛋白来替代破伤风针。但他联系了广东省内各个医药公司，均没货，国内大部分医院也是如此。此外，一支破伤风针的价格为2.3元，而破伤风人免疫球蛋白的价格却一路上涨，这几年已从一支100元涨到300元。
根据《世界卫生组织关于破伤风疫苗的意见书（2017）》（以下简称《意见书》）规定，儿童时期打3针破伤风疫苗，青少年时期再注射3针加强，其预防效果可维持20-30年甚至更久。同时，世卫组织还推荐成人每隔十年接种一次破伤风疫苗作为加强预防。
对比而言，目前我国对儿童采取3针基础免疫（百白破疫苗）和2针加强免疫（白破疫苗）预防破伤风。但针对青少年及成人的疫苗，则一片空白。
王传林发现，这才是目前破伤风预防的最大误区。
“如果按照国际程序，只有从未接种过疫苗的高风险伤口病人，才需要注射破伤风针或人免疫球蛋白。而打过疫苗的，即便过了十年保护期，再注射一针加强疫苗，便可快速恢复抗体水平。”他解释，世卫组织也是这样建议的。
在美国，每年破伤风的发病率和患病人数都比中国低得多。浙江大学医学院附属第二医院急诊中心主任张茂认为，其中很重要的一个原因就是高覆盖率的疫苗接种。资料显示，美国每年破伤风发病率为0.16/100万人，发病人数每年只有两位数。相比之下，世卫组织估测的中国每年破伤风发病人数高达1.2万人。
中国为什么没推动破伤风疫苗的使用？蔡超认为，关键在于医生的预防观念有误区。王传林曾经在一个近三百名创伤科和急诊外科医师参加的全国性会议上，对参会医师进行问卷调查，发现79%的医师不能准确回答破伤风的一级预防时间，75%的医师不了解国际破伤风防治指南，82%的医师对破伤风二级预防的概念模糊。
一些“重视”造成了过度使用。蔡超统计了他们医院2016年4-6月在门急诊注射破伤风抗毒素的1500例病人的情况，发现无需接种破伤风抗毒素的共803人，不合理使用率为53．53%。其中，有274例为10岁以下且接种破伤风疫苗完整的儿童，体内已有抗体，无需再注射破伤风抗毒素。
“这就是防疫部门和诊疗单位之间脱节导致的，临床医生不了解免疫学、不了解病人的免疫史，打疫苗的又不接触病人。”一位不愿具名的外科医生说。
国家卫计委疾控局局长毛群安告诉南方周末，这是公共卫生医疗单位之间信息的不沟通造成的。“打了疫苗以后，医生不知道或者不确定免疫效果，不敢这么处理（不打破伤风针）。如果我们给孩子打了疫苗，就应该确切地告诉医生和社会疫苗的确切效果，这样才有意义。”
无苗可用
即便大家都能接受疫苗，无苗可打则是另一大现实难题。
“经过我的讲课培训，有的医生也明白了，知道应该打，但却找不到12岁以上的青少年及成人可用的破伤风疫苗。”王传林说。
北京、上海两地都在免疫规划疫苗接种程序里，规定16岁/初三年级再打一针白破疫苗加强免疫，北京还规定大一进京新生也需注射一针白破疫苗。但是据两地的疫苗专家介绍，由于没有可用的白破疫苗，近年来这一程序都未执行。
“破伤风疫苗根本提不上日程。”长期研究免疫规划的陶黎纳医生告诉南方周末，国内有少量单独的破伤风疫苗，是给部队用的（打仗受伤容易破伤风），不针对民用，还有的军区也只能采购儿童所用的百白破疫苗。“我收集疫苗实物样品15年来，都没见过单独的破伤风疫苗。”
成人疫苗的缺失，和国内的接种规划直接相关。
陶黎纳介绍称，在中国，疫苗分为免费疫苗和自费疫苗（即一类和二类疫苗），并从国家层面制订和发布免费疫苗（针对0-6岁儿童）的接种程序。这种接种程序很少变动，以儿童为例，最近的两次更新是在2007年和2016年，中间相隔十年。但遗憾的是，中国尚无针对7岁及以上人群如何接种免费疫苗的接种程序或建议。中国的自费疫苗一般按各自产品说明书上载明的程序接种，并无统一的接种程序。因此，如果市场动力不足，新疫苗便很难出现。
另外，由于在联合疫苗研发方面进展缓慢，中国的单疫苗预防疾病数量以及预防1种疾病平均需要接种的剂次数都落后于美国。
2017年7月，成都一家企业上市了一款吸附破伤风疫苗，是目前市场上唯一全年龄段可用的单价次破伤风疫苗。在此之前，这一市场已空白多年。中国生物技术股份有限公司销售部张经理表示，他们以前生产过这类破伤风疫苗，但由于需求量比较小，已经三四年没生产了。
目前，破伤风疫苗属于二类疫苗，自费、自愿注射。采访中，多位外科医生都认为应该重视破伤风疫苗的使用和推广，王传林等人亦在大力奔走、呼吁。
关于是否应该推动成人破伤风疫苗接种，CDFA认为，这需要综合考虑多方面因素，包括成本与收益、疫苗供应、人群依从性、可操作性等。
“要从群体的角度去考虑成本和收益，不能因为很小概率的事件就让所有的人都去打疫苗。”一位资深疫苗专家说。他建议，在我国新生儿破伤风极少的情况下，可以把法定传染病报告中的新生儿破伤风改为破伤风，上报所有破伤风发病例数。“破伤风到底有多大的风险，打疫苗能维持几年，首先得把这个调查好，否则都是盲目的。”
毛群安也认为，需要先调研破伤风的规模、高危人群，再做出相应的建议和对策。据张茂介绍，目前临床最常见注射破伤风抗毒素的伤口原因是交通事故、生产事故和生活意外三大类。
“少数医生即使明白了也是无能为力的，我们会碰到很多现实的问题，一定要从法律制度、管理的层面上去改变这件事才行。”蔡超在采访中多次强调。这也促使蔡超拿起电话向媒体寻求关注，以及王传林联合业界策划专家共识。
2017年12月6日，42岁的四川广安市民蹇玉领到防疫站接种了一针吸附破伤风疫苗，花费230元。未来一年里，他还将再接种两针，完成基础免疫。他对南方周末说：“看了《急诊科医生》才发现破伤风也很严重，是会死人的，所以决定去打疫苗。”他还推荐妻子去打，妻子觉得没用，拒绝了。
（文中刘云、蔡超为化名）
