本
文
摘
要
我这里说麻黄剂而没有说麻黄汤，主要是因为麻黄这个药作用范围也不仅仅是体表，而是一个从内到外的药，我们都知道植物药没有提纯，里面的成分就不是单一的，都是多种复合成分，在某一个方剂里他表现的是发汗的作用，在另外的方剂里就可能是作为利尿剂来用了，比如太阳病里的这几个麻黄剂，麻黄汤大青龙是要发汗，小青龙就不一定能发的出汗，而麻杏石甘就不会发汗，而到了阳和汤这种，就更不是发汗剂了。
太阳病里的伤寒，我们知道这个病位在表，在皮肤，人最容易受寒的部位顺序依次是背部肩胛，脖颈，后脑勺和额头，这和我们的散热路径有关，实际上整个背部都在散热，我们通常喝热水也能体会到这种暖流从腰部开始，顺着脊柱一直上到头顶，而着凉的时候也是最容易脖子这里酸痛僵硬，我们平时受寒，也不是都是所有的体表皮肤都受寒，通常就只是某一个区域而已，比如冬天穿的暖和厚实，徒步或者其他活动太热了出汗了，把帽子脱了，等头上的汗散完了，这个寒也侵袭进来了，妥妥的太阳伤寒的症。这个时候受凉的区域就只有头部，其他部位实际并没有受到什么影响，但是人体皮肤是一个整体，调控是一个系统，这里收紧了，那么全身也是收紧的，这是人体对抗外界环境影响的正常反应。
在头面部感受到寒冷时，皮肤收缩，汗腺关闭，毛细血管收缩，减少热量的过度散失，这是正常的调节，如果温度回升，皮肤觉得温度正常了，那么自己会松弛开，一切都回归正常，如果冬天本身就一直在收缩状态，受寒的 *** 实际上并不会那么大，即使觉得很冷，也并不是那么容易得麻黄汤症，反而是温差大的地方，或者说冬天很冷的时候做运动导致内热到需要出汗散热的程度，再遭受寒冷侵袭的时候容易发生，夏天玩的很热的时候忽然去河里玩水也会出现也容易发生，这种太阳伤寒的症最明显的就是脉浮紧，发烧，无汗，怕风怕冷，同时骨节酸痛，这个痛是全身性的，头痛和骨节痛的原因一样，都是源自于压力得不到释放。
我们说这种骤然的变化，前一分钟还在出汗散热，毛细血管都是舒张状态，后一分钟就猛的关闭了汗腺，急剧收缩皮肤的毛细血管，抵抗外界的寒冷，这个冲突就会引发内部的热量要散发散不出去，汗液堆在体表，引发水肿，继而导致水循环障碍，产生全身性的压力，这个压力会导致血压升高，在各个关节处的压力就更大了，而受凉的部位尤其重，因为这一部分是完全不通的，因为急剧收缩的时候，毛细血管内的血液很容易变成瘀血，这一点在刮痧，拔罐疗法中很明显的能够看出来，受寒严重的部位，出来的都是紫印，而受寒较轻的部位，能够恢复血液流通的地方多是红印，而紫印就是死掉的血红细胞或者说缺氧的血红细胞，被负压挤压出毛细血管进入组织间隙显现出来的颜色，红印说明血氧还算正常。至于体表皮肤的水肿，一般还不会太明显，多半在黏膜位置，眼皮之类，而严重的就会导致全身性的水肿，出现越婢汤的症，弄不好治错了，就是肾病综合征，一误再误就是尿毒症，我父亲十年前就是这么一个情况。
麻黄汤的症主要就是这么一个冲突，需要皮肤松开的时候，松不开了，瘀血堵住了信息传递的路径，就像高速路堵车，明明只有最外的一道出了事故，结果这个堵塞造成的影响能绵延几公里，明明这个受寒的区域只有头面，后背的那一小块，结果造成的影响也是全身性的，当然如果全身都一下子受寒了，这个病就更重了，就是大青龙汤的症。这一类的医案蛮多，你会发现这个受寒不是落水，就是淋雨，夏季蛮多的，冬季反而少，北方更少。而普通的受寒，区域比较小，这个堵塞的比较严实的地方，导致了整个压力的升高，有什么办法解决呢？就是增温舒张血管，然后增大压力，从这一点上来看，桂枝是有这个温热的效果的，而身体本身的体温升高也是这么一个自我调节的路径，而压力的持续增加，通常也会在最后一块冲开淤堵，一汗而解，这是自愈的过程，而麻黄的作用，在增压这一块做的是蛮多的，心脏不舒服的人，麻黄会不耐受，因为使用麻黄后心率会增快，麻黄碱成分跟肾上腺素有类似的地方，所以这个 *** 也就不仅仅是心脏，对全身的细胞也都有兴奋作用，只是按照中医的说法，其气轻而升浮，会往体表走，那么作用区间就会从里到外，而且趋于体表的皮肤，会让皮肤这里的汗腺能够打开。麻黄里还有利尿剂的成分，如果配伍其他药，就不一定会发汗，比如麻杏石甘，这个药通常就尿解了，小青龙也是如此，尿解的情况挺多。其实仍旧是从内向外排的这么一个路子，理解了这个，也就能明白阳和汤症里骨头的问题为什么用麻黄，因为骨头上的问题没有外排的通路，需要我们建立这么一个通道，像麻附辛汤症一样，内里的寒需要外排，也可以建立一个这么一个通道，都未必是做发汗剂的。实际上单独的麻黄，也并不会发汗，麻黄汤没有桂枝，也发不出来汗，所以并不能把麻黄简单的看做一个发汗药。
接下来说说这些太阳病里的麻黄剂
葛根汤
这个方我觉得使用的情况应该多于麻黄汤的，我们说太阳病的伤寒，出现了脉浮，而且紧，这个紧意味着气血的充盈，体表是两个寸脉都浮都紧，跳动有力，才是麻黄剂的使用标准，如果不浮，脉也跳的无力，脉细，都不能使用麻黄剂发汗。失血的人，脱水的人都不能发汗，这里有个麻黄九禁的说法，咽,淋,疮,衄,血,汗,寒,尺中脉微,尺中迟都不可以用发汗剂，这里面有些是失血，有些是脱水，比如淋和汗，就是脱水，自汗和小便少，说明体内水分不足，而尺中沉迟这种，是内里有问题，可能是里有寒，这个病即使是受寒，但是身体的反应仍旧是气血趋于里，那么里面问题比外面严重，发汗把气血都弄到体表，里面病发，就要出大问题，所以治病一定是顺势利导的。这里还有一个极重要的点，就是咽痛不可发汗，这一个很多人没注意，初学者或者父母给孩子用感冒药没有注意到，就会导致感冒发烧治好了，扁桃体发炎严重了，咳嗽经久不愈的问题，实际上还是因为肺部缺津液，这个津液因为发汗丢失更多，又补充不上，反而加重了咽喉部位的缺水问题，导致坏死的组织更多。
葛根汤的问题，比较偏向于脖颈部受寒，这个地方的堵塞就比较严重，所以最明显的症状在于项背强几几，僵硬不适，这个症状也不止出现在这里，腰部受寒也一样，腰痛，俯仰受限，只要是因为受寒的，没有汗，那么就用葛根汤，来通利这个区域积聚的水，痛则不通，通则不痛，出汗就像把堵在最外面车道事故车推到高速路外边，那么四个车道都畅通了，也就没有这个痛的问题了。
而且葛根汤还治一个受寒而拉肚子的情况，我们知道发汗也需要后勤补给，水分你总得跟得上，而拉肚子，这个水的吸收就出问题，葛根这个药会从肠胃抽水进来，这个水走到后背就治后背的问题，而本身抽水进来，也治腹泻的问题，逆流挽舟的说法就来自于此。
葛根汤的构成里，是葛根4，麻黄3 ，桂枝3，芍药2，炙甘草2，生姜3，大枣十二个，这个方其实仍旧可以看做是桂枝汤的加减，桂枝汤的芍药稍微减了一两，让桂枝出头，那么往外的力道就多了一点，然后麻黄让这个力道更多的作用于皮肤，葛根又把药效局限于后背，实际上效果就集中在后背肌肉和皮肤这个范围，很多后背的用药都可以参考这个方法。就像有汗我们就可以去掉麻黄，只用桂枝加葛根汤。
麻黄汤
麻黄汤的受寒比较是全身性的，这个受寒的严重性有时候不严重，比如夏天在空调室里睡着了，就容易出这个问题，激烈程度没有落水那么厉害，所以这个痛就通常是全身性的，而且毛孔闭合的地方太多，就容易导致气喘的问题，就像一个正常人，穿那种不透气的衣服，就容易觉得气闷，比如雨衣，要是汗也出不来，就更闷了，那肌肉骨节痛就变得很正常了，就是这种汗出不来形成的压力，发烧也是因为热量散发不出来导致的，封闭的地方越多，发烧的情况越严重。同时也是因为闷，所以这个方没有白芍，虽然只写了喘这个症，这个闷的感觉没到胸闷那么重，其实还是会感受到的，所以这个方就没有了桂枝汤里的白芍，只有麻黄三两桂枝二两炙甘草一两杏仁70个，杏仁因为有大有小，我们自己配药，通常可以和麻黄一个剂量，或者和桂枝一个剂量，麻黄用9 桂枝6，那么杏仁用6和9都可以，以此类推，通常这个病麻黄用到15就可以了，足够发出汗来，如果是冬天，则需要室内温度足够暖和，裹被子，而且头上也裹一点，不然外部环境太冷，是不行的。
我们把这个方也从桂枝汤的角度来分析，就会发现没有生姜和大枣，我们从前面知道，这两个都对身体的水有作用，要么在组织液，要么在血液，桂枝汤是因为缺水，而麻黄汤却反过来了，是水太多了，所以从虚实的角度讲，一个表虚，一个表实，这个"实"很多人理解为寒实，寒邪太盛了，那么按我的理解，应该还是寒邪引发的人体反应造成的这个症状，而并不是这个寒还在人体，这是我们现代研究中医和古人认识不一样的地方。
这个实，实际上就是堵塞的意思，组织液水也多，血液里水也多，否则就不会因为压力引发疼痛，那么也就没有必要再加入生姜和大枣来补充了。这一点和葛根汤的区别就比较明显，葛根汤这两个都有，那么葛根汤这种受寒，就很容易是运动后受寒，最主要的散热部位在散热结束后，其实其他地方还在散热，总体还没觉得冷，等意识到冷的时候，这些部位就已经受寒了，运动后在阴凉处乘凉，这种情况非常多见。这个时候就有缺水问题，所以葛根汤症没有提全身骨节痛的问题，不过我们实际遇到的时候，通常还是会有，因为还是按情况来，人不可能照书来生病。所以即使是麻黄汤症，你加上生姜大枣也没什么问题，一样可以用，再加上葛根也可以，只不过力道会偏向于后背，所以我通常建议遇到太阳伤寒，就直接用葛根汤，喘的问题也会因为汗解而消除，喘的厉害的，葛根汤加点杏仁也不是不可以。
大青龙汤
大青龙汤就是我说的受寒最严重的的情况，寒热激烈的冲突，内热的同时受寒，而内热的情况，一个是夏季的环境因素，一个是运动后最容易出现的情况，体内积聚大量的热需要散发时，最主要的散热通道被关闭了，这就像烧火的时候烟囱堵了，发动机高速运转的时候排气筒堵了，机器都会出大问题，何况是人。
所以内部积聚了大量的热，又需要发汗，这个时候身体疼痛是比较严重的，堆积的水不少，但是仍旧用了生姜大枣，原因是麻黄用量是6两，比麻黄汤的剂量大一倍，很多人说石膏的制约作用，所以需要加 *** 黄剂量，因为麻杏石甘不出汗，所以石膏制约麻黄发汗效果，我认为未必是这个原因，因为没有桂枝麻黄就不出汗，而这里6两的麻黄作用于心脏，石膏可制约不了，那么这么高的剂量是极有可能导致大汗的，为了避免这种情况的发生，出现脱水，预先来补充水分，也是可以理解的，当然这是我个人的理解，其他家的解说，你们也都可以看看。
这个理解也来自于服药方法，一剂药煮取三碗后，先用一碗，取微似汗，也就是微微出汗就好，其他药就可以不用服了，如果第一碗就汗出太多，需要用温粉来擦，就说明有可能导致出大汗这种情况，而出大汗会怎么样呢，汗出亡阳，遂虚，恶风烦躁不得眠，所以提取预防这种坏症的出现。
这个重剂的麻黄我用过，最大剂量用到45g，是给我自己，当时笃信一两15克，虽然一开始没有用这么高，已经减量使用30g了，但是没有发出汗来，就又加到45g，最终是发出汗来了，是不发烧了，但是人就觉得轻飘飘的，无力，其实当时初学不久，仍然辨证错了，因为身体里水不足，那一次的发汗还是脱水了，后期的病就转入到少阳去了，往来寒热，偏头痛，成了柴胡汤的症，这一圈治下来，极伤元气，后期的影响是很大的，再后来的肾阴虚也和这一次的发汗有关，因为有很久一段时间的脉微细。我分享这个故事就是说明，用错了药，对人的损伤是很严重的，对这种重剂一定要谨慎。而我后期的经验就是，顺势而为的话，很小剂量的麻黄（10g左右），也是可以发出汗来的，不必使用那么重。
小青龙汤
小青龙汤，心下有水气，通常的理解是肺有寒，有水饮，肺里太湿，有痰，这种理解也不算错，因为的确可以用小青龙汤来治，反正能好，但是心下有水气这回事，不一定在肺，在胃也是一样，这个胃就不单单是指胃了，还有肠道，外感受寒导致脾胃停滞，这个时候肚子里有水不能消化吸收，导致呕，导致咳，导致拉肚子，导致没有尿，导致小腹胀，这一系列问题，其实都是肠道的水的问题。
所以有渴的症状，需要去了半夏加栝楼根，这是因为人体缺水了，还是需要把肚子里的水吸收进来的，这里生姜换了干姜，好像是温肺，实际上还是温肠胃，还是帮助吸收水的，半夏是往外排不要的水的，这也是为什么很多人讲治肺的水饮一定要生半夏用的剂量够，那当然了，不多排一点水出去，怎么通过水液的流动性渗透性把肺里多余的水分配到别的地方？所以肠胃有多余的水，排掉一些，吸收一些，这样就解决了堆积的水饮问题。
出现小便不利的症状，说明人体已经缺水了，就连麻黄也去掉了，不再发汗了，还要加茯苓四两，很多人以为这个茯苓是利尿的，身体都没水了，哪来的尿可以排？这个是帮助吸收肠道水分的，需要多认识这种双向调节的药性。
五味子是治咳的，就像杏仁治喘一样，这里没有咳也可以不用，就像我说过咳不代表就是单纯肺的问题，五味子这个咳就未必是肺的问题，而是脾胃导致的咳，这个我在常见病的专栏里有写，这里就不在细说了。
所以小青龙汤的问题，在于里虚，就如同桂枝汤一样，外邪的侵袭使得气血趋于表的时候，内部变的更为虚弱了，出现了轻微的消化不良，不能消化吸收水分了，和苓桂术甘汤的水停中焦一样，只是这里有掺杂了体表受寒的问题，需要连表一起解决，水虽然在肠胃堆积，但是体内依旧会有两种情况，一种是缺水的，一种是水太多的，肺里有水饮的就是水太多的，发渴的就是水不足的，水终究是会因为干姜的效果吸收进来的，再不行还有茯苓，那么体表因为寒而封闭，必须要打开，否则这个循环系统就是不通畅的，这里用了一个对水有强力作用的药，细辛，闻过这个药的人会记忆深刻，实在是比这个更难闻的药了，这种气味如此浓烈，冲鼻子甚至冲脑子的药，对于水的效果，比生姜强大的多，通九窍，也通汗孔，会从身体的各个孔窍中散发出来，顺带打通这种因为水而塞住的地方。
这个药有毒，需要多煮一下，散发掉有毒的成分，至于怀疑有马兜铃问题的，已经验证和马兜铃没有关系，我最多一剂用过20g，实际上没有必要，一般大剂量用到10g最多，少一点3-5g也足够了。剂量多了会导致呕吐问题，肺部有痰饮的时候，用细辛就容易引发呕吐，这个水会通利到胃去，因为胃虚消化不了一下子过来的这种痰饮，就直接呕吐排掉了，病也会好，但是过程不舒服。
麻杏石甘汤
麻杏石甘汤，是非常有特点的一个方，同时也推翻了受寒的时候才用麻黄的说法，因为这里汗出而喘，说明并没有受寒，甚至还有点热，会出汗呢，我们常用这个方治肺炎，说里有热，用石膏的寒来治，用麻黄杏仁来散这个热，其实问题的根本也不在肺，只是这个方的确是能散肺的热而已。这个热的根源在肌肉，因为体表骨骼肌有热，就像桂枝汤的肌肉有热一样，会导致更靠里的脏腑的热散不掉，散热不畅，脏腑的散热通道就会更依靠肺，导致肺也热，才出现咳喘，出现肺炎，桂枝汤的热是因为肌肉缺水而热，那么这里不可更行桂枝汤，说明这个热并不是缺水，这个汗出也不像桂枝汤那样是津液补充上了就出，而是时时刻刻容易出汗，说明里也不虚，这就单纯是因为肌肉里堆积的多余的热没有散发出去，至于肌肉为什么会有多余的热，有可能是之前发烧的时候没有散掉，也可能是控制系统错误的指令，反正肌肉过度生热了，这个热就会影响人体散热，所以这个方关键的地方是麻黄和石膏，杏仁依旧是针对喘而来的，热的散发也依旧是从表而散，这是正路。
石膏为什么能阻止人体生热，至今也没有一个确定的说法，因为生石膏效果好于熟石膏，而且生石膏不溶于水，即使煮了汤剂，里面也并没有多少硫酸钙的成分，倒是钙离子对于肌肉运动是有极大作用的，所以怀疑是因为二水硫酸钙这种分子间的什么，对人体内的钙离子活跃性有什么影响，导致肌肉的过度活跃性被抑制了，停止了生热，而麻黄的效果活跃了体表的毛细血管，而且是一个内外通透的效果，循环加快了，那么热量自然就散发出去了。
很多更科学的解释，需要我们药理学生理学的进一步研究，我们对中医的认识也会一步步的更深入。
