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文
摘
要
来源：【医师报】
近年来，临床营养得到迅猛发展，作为独立的临床学科，无论是在专业领域的独特性，还是在诊疗知识体系和营养核心技术等方面，都发生了根本性的变化。
2022年5月国家卫生健康委发布了《临床营养专业医疗质量控制指标（2022年版）》，以更好地衡量全国临床营养专业工作质量与安全水平，为临床营养专业质控工作提供了有效的工具，促进临床营养专业医疗服务的规范化、标准化、同质化。
国家卫生健康委医政医管局于2018年委托天津市第三中心医院开展全国临床营养专业医疗质量与控制工作。中心成立以来，围绕“质控组织体系”“诊疗规范体系”“质控指标体系”“动态、监测、预警和评估体系”“监管体系”等开展临床营养专业医疗质量管理与控制工作。
齐玉梅教授
营养科主任，主任医师
天津医科大学教授、硕士生导师
国家临床营养专业医疗质量控制中心主任
中国医师协会营养医师专业委员会原主任委员
国家食品安全标准审评委员会委员
世界华人医师协会临床营养专委会副主委
天津市临床营养质控中心主任
天津市营养学会原理事长
天津市FSMP临床应用专家委员会主任
临床营养专业：质控指标、改进目标
1
质控指标
临床营养专业质控指标涵盖营养科工作两大体系（即工作体系和知识体系），重点围绕营养诊疗相关的人力资源、专业核心技术（营养风险筛查—营养评估—营养诊断—营养治疗）、单病种诊疗规范等内容，引导各级各类医疗机构结合自身实际情况，充分利用各项质控指标衡量自身工作，不断提高营养诊疗水平，保障营养诊疗质量与安全，助力诊疗型营养科建设与发展。
2
改进目标
国家卫生健康委连续两年发布了《国家医疗质量安全改进目标》，其中临床营养专业质控工作改进目标分别为“提高患者入院24小时内营养风险筛查率”（2021年）“提高住院患者营养评估率”（2022年），旨在推动各级医疗机构开展营养风险筛查和营养评估工作，充分发挥专业核心技术，更好地促进学科协作融合。改进目标具有科学性高、时效性强、操作性好的特点，中心以目标为导向，制定改进策略，按照行动方案的时间进度督导省级质控中心推动实现目标值，量化分析各级医疗机构落实目标完成情况。
注
意
质控指标是临床营养诊疗工作的关键
营养科医床比（NUT-S-01）、护床比（NUT-S-02）、技床比（NUT-S-03）：反映医疗机构营养科医、护、技人力资源情况。随着临床营养专业工作的扩展和深入，医护技专业队伍逐步形成，分别承担不同的岗位职责。2020年质控工作报告显示营养科专业人员队伍总体不足1万人，数量缺口较大，严重制约营养诊疗工作发展。近两年该指标的数据虽有提升，但仍不能满足临床对营养诊疗的巨大需求及国家相关标准。
住院患者营养风险筛查率（NUT-P-01）和存在营养风险住院患者营养治疗率（NUT-P-02）：营养风险筛查是对患者相关风险进行量度的过程，是规范实施临床营养诊疗的第一步，也是进行营养评估—营养诊断—营养治疗的重要环节。澳大利亚和新西兰64%的医疗机构开展常规营养风险筛查，英国93%的医疗机构进行常规营养筛查，《2021年国家医疗服务与质量安全报告-临床营养专业分册》（以下简称“报告”）显示我国66.45%三级医疗机构开展营养风险筛查工作。
欧洲国家营养风险筛查率在21%~73%之间，我国住院患者平均营养风险筛查率为28.18%。根据指标内涵各级医疗机构应实施首诊负责制度，由受过相关培训的医师采用经验证的营养风险筛查工具，对所有入院患者进行营养风险筛查，并对存在风险的患者进行营养治疗，更大程度地促进营养诊疗与临床治疗的融合，减少并发症发生和医疗花费，改善临床结局，从而提高整体治疗效果和质量安全水平。
糖尿病患者营养评估率（NUT-P-03）、营养治疗率（NUT-P-04）和经营养治疗后胰岛素使用剂量减少率（NUT-O-01）：医学营养治疗是糖尿病综合治疗中的基础和主要内容。我国糖尿病发病率居全球首位，医疗费用支出巨大，以糖尿病作为单病种诊疗指标具有重要意义。该指标群分别从采用膳食评估、人体测量、实验室检查、能量代谢测定和人体成分分析等对糖尿病患者的营养状况进行综合性评定，根据患者疾病代谢状态，遵循个体化动态调整原则，确定患者每日能量、营养素的供给量和比例，并按照医嘱规范操作完成配制，以及经规范营养治疗后减少降糖药物使用等方面，综合反映糖尿病住院患者营养治疗的覆盖率和规范开展情况，监测营养诊疗质量。
营养治疗不良事件发生率（NUT-O-02）:包括肠外营养治疗不良事件发生率（NUT-O-02A）、肠内营养治疗不良事件发生率（NUT-O-02B）、膳食营养治疗不良事件发生率（NUT-O-02C）、营养门诊投诉发生率（NUT-O-03）。营养治疗是指通过膳食、肠内或肠外途径为患者提供能量和营养素，以达到调整机体代谢、改善营养状况、增强抵抗力、促进康复和痊愈等目的。
肠外营养和肠内营养治疗不良事件包括导管或通路、感染、代谢等相关并发症。膳食营养治疗不良事件包括膳食制作与膳食医嘱（食谱）不符、发放错误、漏发、食品质量及卫生问题、食用后出现胃肠道反应、食物中毒等。通过监测不良事件发生率可以反映各项营养治疗专业技术应用水平和质量安全，找到事件根本原因和影响因素，提出事件的相应补救措施和建议，促进专业工作持续改进。
质控指标引领营养诊疗服务转型
临床营养工作的发展对疾病康复和医疗质量与安全具有重要的影响。研究表明临床上很多患者都是在饥饿状态下接受治疗，或者由于所患疾病或施行救治而出现不同程度的代谢紊乱或营养不良。营养诊疗是对营养代谢紊乱及其程度进行营养评估和营养诊断，提供科学营养治疗，促进疾病转归的重要诊疗过程，是临床整体治疗的基础和重要组成部分。国内外研究充分证明，科学营养诊疗能有效减少患者并发症、死亡率的发生、缩短住院时间、节省医疗费用、改善临床结局，使全球数以亿计患者获益。
近几十年来，临床营养得到迅猛发展，作为独立的临床学科，无论是在专业领域的独特性，还是在诊疗知识体系和营养核心技术等方面，都发生了根本性的变化，已成为整体医疗工作中的基础性组成。临床营养医疗服务工作由原来的保障型服务、技术型服务，现已实现诊疗型服务。
但是，由于历史沿革、人才培养等诸多方面的原因，临床营养专业的发展仍需得到各方面的重视与支持。今后一段时间，临床营养专业工作的质量改进的重点包括以下方面的内容：
Q1
尽快解决人才短缺和培养问题
人员不足是制约专业发展的瓶颈问题。尤其营养科医师是掌握营养诊疗的理念和思维，具备制定营养诊疗方案专业能力，实施临床营养诊疗工作的主体，是决定营养诊疗科学、有效、安全的关键责任人，更是推动学科建设与发展的专科人才，其专业特性是其它专业医师无法替代的。相对每年数亿住院患者、数十亿门诊患者的营养诊疗需求和医床比例计算，营养科医师缺口为4-6万人。应引起各级行政部门、医疗机构高度关注，加快临床营养专业队伍特别是营养科医生队伍的建设，建立规范化培训机制。
Q2
规范营养诊疗院科两级医嘱执行程序
临床营养学是研究人体因所患疾病或疾病救治过程中营养代谢改变的应用性学科，既要解决疾病本身和疾病救治过程营养失衡为“果”的问题，也要解决以营养代谢紊乱为主要疾病状态即营养失衡为“因”的问题。住院患者营养诊疗的实施需通过营养风险筛查、营养评估、营养诊断和营养治疗工作流程，实现院-科两级营养诊疗医嘱执行衔接，使营养诊疗融入整体医疗救治，利于患者同步接受临床治疗和符合疾病代谢的营养治疗，以提升综合治疗效果和整体医疗质量。
Q3
推动营养诊疗工作信息化
营养诊疗工作涉及全院各科室，信息化建设是必要的。可快速实现医嘱对接，高质高效完成指标数据抓取，确保数据的真实性、准确性、科学性。
理解认识指标是实施落实的基础
1 发挥指标的导向作用
基于结构-过程-结果的质控指标帮助我们更好地衡量和寻找在整个营养诊疗过程存在的问题，提升专业人员的营养诊疗能力，促进营养诊疗质量安全，助力诊疗型营养科建设和专业工作科学化、精细化。
2 发挥指标的测量作用
临床营养专业质控指标于2019年纳入到国家医疗质量管理与控制信息网（NCIS），参与编写《国家医疗服务与质量安全报告》。通过指标数据横向、纵向比较分析撰写每年专业分册报告，为各级卫生行政部门、医疗机构了解临床营养现状，制订相关政策提供参考依据。随着本专业指标体系的建设，明确指标内涵，开展培训、撰写指标填报手册，促进指标达到科学化、规范化、专业化。
排版：秦苗
编辑：王丽娜
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