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如何绿色药价虚高？现在，11城市试点新的药品集中采购模式，以公立医疗机构为集中采购主体，组成采购联盟，委派代表组成联合采购办公室，形成了“国家组织、联盟采购、平台操作”的组合措施。此外，还借助一致性评价、带量采购等新做法，保药品质量、降制药成本。日前，中选结果公布，25个品种中标，平均降幅达52%，最高降幅达96%。
国家组织药品集中采购试点在4 7城市(北京、天津、上海、重庆和沈阳、大连、厦门、广州、深圳、成都、西安)展开，以公立医疗机构为集中采购主体，组成采购联盟，各试点城市委派代表组成联合采购办公室，形成了“国家组织、联盟采购、平台操作”的模式。去年12月，4 7城市国家组织药品集中采购试点中选结果公布，25个品种中标，平均降幅达52%，最高降幅达96%。
4 7集中采购，是一味降价吗？如此高的降幅，会否影响药品的保质供应？就这些大众关心的问题，记者前往上海、厦门、福州，采访药采机构、医院、企业、专家，调研药品集中采购制度改革情况，及其对药企、医疗机构的影响。
首次断崖降价
集中市场份额
增加谈判砝码
一种癌症辅助治疗药芦笋片，出厂价为15.5元，经过诸多环节卖到患者手中时，涨价到213元，利润高达1300%。几年前，媒体曝光了这一药价内幕。在重重流通环节的裹挟下，药价越招越高。
反观此次4 7城市药品集中采购的结果，在一致性评价基础上的降价效果显著，跳出了价格越招越高的怪圈。
从中标结果分析，其中有3个品种的价格接近国外公认的最低售价。如被质疑价格过低的每片0.15元的苯磺酸氨氯地平片，实际上只是接近美国仿制药的最低售价每片0.01美元(约合人民币0.07元)，还有瑞舒伐他汀片、盐酸帕罗西汀片，也接近美国的最低售价。低于美国最低售价的品种有9个，包括厄贝沙坦片、利培酮片、赖诺普利片、头孢呋辛酯片、替诺福韦二吡呋酯片、恩替卡韦分散片、福辛普利片、依那普利片、伊马替尼片，其中恩替卡韦分散片每片0.62元，是美国最低售价1.81美元(约合人民币12.49元)的约1/20。
据测算，中选药品中，仿制药采购额将从原来的40%上升到97%以上。11个城市，25种中选药品采购费用下降到19亿元，节约59亿元。如果条件成熟，推广到全国，预计25种药品采购费用可降到60亿元，节约190亿元。
中标的25个品种中，首次出现价格断崖式下降的外企原研药，降价幅度超过70%。“国外的很多原研药，过了专利期就会出现专利‘悬崖’，价格断崖式下降，而在中国却一直没有出现。此次4 7城市集中采购，出现了专利‘悬崖’，这是 *** 主导下的带量采购市场机制所带来的。”长期关注该领域改革的复旦大学公共卫生学院教授胡善联认为，医保局的职能发生了转变。过去药品招标由卫生系统负责，只招不采，很难实现真正的低价。此次采购，医保回归购买者本位，采用带量采购、量价挂钩方式，用试点城市60%的市场份额换取低价，这种集中度高的采购模式符合经济学买方垄断的定律，可以大幅降低价格。
其次是质量保证。过去，招标采购本质上是唯低价中标。近两年来，我国启动仿制药一致性评价，保障了药品质量。同时，药企降价，主要靠减少流通环节费用、控制原料来源。“不能通过一致性评价的企业将退出市场，这就明确了将来创新的方向，有助于推动我国从仿制药大国走向仿制药强国。”
由于我国所有公立医院已取消药品加成，中标药品将在医院以中标价格卖给患者，这将大大减轻患者的负担，同时节省国家医保基金，提高医疗保障水平。
首次带量采购
药企预期明确
营销成本降低
以前，因为回扣的存在，我国患者不管是吃国外原研药还是国产仿制药，都要付出高昂的成本。
国家组织药品集中采购试点办有关负责人说，大量仿制药品留有巨大的回扣空间，导致价格高企。而以往药品集中采购量价不挂钩，采购分散，竞争不足，监管不够严，政策不协调，药品招、采、用、支付各在一个部门，仿制药追着原研药定价……这些原因综合导致药品价格居高不下。
针对以上问题，国家试点方案设置了落实带量采购的重要规则。复旦大学社会发展与公共政策学院教授梁鸿认为，带量采购解决了流通环节抬高价格的核心问题。“过去的招采办法，企业必须在流通环节上砸成本，才能让药品卖出量。带量采购，让药企有了明确的预期，生产、包装、营销等成本都能得到降低。”
带量采购并不是我国首创，而是国际通行做法。此前，药品集中带量采购在我国屡次被提及，但均没有落实。此次，为何能得以实现？
原来，带量采购不仅仅是概念，更是一整套系统。上海市医保局医药采购处副处长龚波介绍，上海带量采购的品种之所以能从最初的3个增至21个，其原因不仅是确定用量，还在于自建了一套药品质量综合评价办法，并用医保资金预付给药企，作为货款周转金。“确定用量、药品质量综合评价、医保周转金，还有切入医院临床HIS系统的监管系统等，这些使得带量采购真正落到了实处。”龚波总结道。
上海医药集中招标采购事务管理所所长章明介绍，借鉴上海经验，此次试点采用了“国家组织、联盟采购、平台操作”的组合措施。选择11个药品用量较大、市一级医保统筹的城市，委托联合采购办公室来开展，具体工作由上海药事所承办。另外，国家已经开展仿制药一致性评价工作，这也给此次试点带来了巨大的有利条件。
首次国家牵头
留出选择空间
确保质优价廉
4 7城市药品集中采购，是国家组织药品集中采购的试点，国家层面成立了试点领导小组，下设办公室。集中度如此之高，并由国家来组织的药品集中采购，这在我国尚属首次。
2017年开始，福建省开展以医保支付结算价为基础的药品联合限价阳光采购，推出了采购价、最高销售限价、医保支付标准三个价格。由于竞争不充分的药品价格谈不下来，会出现价格倒挂现象，让医院叫苦连天。再加上原料药垄断现象比较严重，导致价格倒挂现象更加普遍。
“以往的药品采购，最大的问题是以省为单位采购。每个省的用量只占全国的一小部分，谈判砝码不够强，导致了竞争不充分药品的价格倒挂问题。”福建省医保局处长张煊华说，“但是，如果全国一盘棋，就可以把采购价格降下来。”
中国药科大学教授常峰说，4 7城市的集中采购，并不是单一货源，而是留出了一定的非中标用量，给医院用药一定的选择空间。中选规则上也做了精巧的设计，区分充分竞争、不够充分竞争的药品，设定降价比例和区间，确保中选药品质优价廉。
目前，4 7城市集中采购中选结果已正式公布。福建省医保局相关负责人认为，联采效果非常好，建议将该模式推广到别的区域，扩大到所有品种，并将耗材纳入招采范围，防止同一通用名下其他替代药物出现，架空改革成果；同时，完善一致性评价之后的临床疗效评价，推行医保支付改革，及按病种付费、DRGs付费、按人头打包付费等多种支付方式；此外，结余可以留用，调动医疗机构积极性。
试点办有关负责人介绍，接下来还有一系列配套工作，如确保企业回款，医保预付30%货款给医院，鼓励医保直接结算；根据中标价和原研药差距，制定支付标准；总额预付额度不扣减，结余留给医院。同时，采用协议管理，加强监测，药监部门确保质量，卫健部门确保使用，不能因为药占比考核而影响药品使用。
《 人民日报 》( 2019年01月22日 08 版)
