本
文
摘
要
特邀专家：王进，武汉协和医院泌尿外科副主任医师
男性不育患者中有10～15%是由梗阻性无 *** 症造成的，以避孕为目的的输精管结扎术是导致梗阻的主要原因。
80年代中国首创的直视钳穿法，使输精管结扎成为国际上普遍接受的一种男性避孕方法，因此，接受输精管结扎的人数大增，也使输精管结扎后需要复通的需求相应增加。
以美国为例，现在每年约50～100万人接受输精管结扎，其中3～8%的人（每年约3～8万人）要求复通输精管，这主要是基于离婚后再婚的生育要求，使输精管吻合术成了最普遍的显微外科技术之一。
在发展中国家，家庭中子女的夭折则为主要原因，例如在孟加拉国有5%的夫妇在绝育后1年内经历过子女死亡。
在中国1997年的资料显示，在2.2亿对夫妇中约有10%采取输精管结扎避孕，因此基于各种原因而要求输精管复通的人数也不少。
输精管吻合术是治疗梗阻性无 *** 症最为常见和有效的方法，不过仍有相当高的难度——如何在直径仅约0.3～0.4毫米大小的管腔上建立一个对位良好、通畅并且防渗漏的吻合，这是影响手术效果（复通率和致孕率）的关键所在。
在使用显微外科技术以前，传统的非显微手术效果很不理想。显微外科技术的引入显著地改善了手术效果，显微外科输精管吻合术在复通率和致孕率方面比非显微外科技术有着绝对的优势。特别是近几年来，这种技术的发展尤其迅猛，在美国几乎改变了传统的方法。
用传统的普通外科手术方法吻合输精管，虽然能将输精管缝接在一起，但不能做到准确对合，输精管粘膜对位不良或有组织嵌入，存在着管腔狭窄或慢性梗阻，近睾端输精管内压增高，导致手术失败。
常规的显微外科输精管吻合术，包括全层缝合和改良全层缝合、以及两层缝合等方法，其中由其中康奈尔大学医学院泌尿外科的Goldstein在90年代首次报道的显微外科精微点定位输精管吻合技术显示出了明显的技术优势。
Goldstein等报道了使用该技术的病例超过200多例，复通率为99.5%，致孕率为54%，如果排除女方的原因，致孕率可达64%。
同时，新的吻合技术的使用发现，结扎时间的长短并不影响复通率。就致孕率而言，结扎时间少于15年，致孕率约84%，并不随结扎时间的长短而变化，只是在结扎时间长于15年时，致孕率才有明显的下降（44%）。
究其原因，是因为梗阻时间越长使近端（睾丸侧）管径增大和远端（腹腔侧）管径越不匹配，这样越难获得对位良好、防渗漏的吻合，从而影响复通效果。
但显微外科精微点定位输精管吻合技术在吻合前根据吻合管径的大小精确确定了缝线位置，因此在吻合时可以不用考虑缝合线位置而集中精力进行吻合操作，所以，即使在吻合两端管腔直径明显不匹配的情况下也能获得良好的吻合效果。
显微外科输精管吻合术是重建 *** 通道的最常用方式，有几个确保吻合术成功的基本要素：
①精确的粘膜和粘膜对位；
②防渗漏的吻合；
③无张力的吻合；
④吻合部位的组织健康和血供良好；
⑤微创伤技术；
⑥良好的显微外科训练。
无论是已经取得的进步还是未来发展的方向，都勾画出了显微外科方法治疗梗阻性无 *** 症令人振奋的前景，治疗男性不育的能力从来没有今天这样强大。
与此同时，我们应该看到显微外科输精管吻合技术在相当长的时间内并没有受到足够的重视，尤其是在辅助生育技术（ART）快速发展的情况下。
不过，近几年的技术革命应该说是赋予了显微外科输精管吻合术新的生命力，使它成为梗阻性无 *** 症治疗的首选方法。
显微外科输精管吻合方法和体外受精（IVF）/卵细胞内单 *** 注射（ICSI）方法相比：
①患者可以通过自然受孕获得后代，避免了可能的伦理道德问题，减小了多胎产风险；
②成本效益高，即获得每一个后代的成本低；
③IVF/ICSI技术对女性生理的干扰较大。
另外， *** 冷藏技术和以之为基础的 *** 库的建立也为手术提供了保障，在手术过程中，常规冻存患者 *** 以备在手术失败后用于IVF/ICSI辅助生育。所以，IVF/ICSI通常是非梗阻性无 *** 症（NOA）的治疗选择。
做显微外科的输精管吻合的施术者，必须具有良好的显微外科专门训练的背景。因为只有具有了良好的显微外科训练背景，才会使医者对这种技术有一个全面的了解和掌握，这样，在医者治疗男性不育时，才不会由于医生自身技术的局限而不能给病人提供全面的治疗选择，同时，这也是泌尿外科医生在处理男性不育时，区别于其他专业背景的医生的优势，因此，显微外科的技术为男性不育病人的提供了更加有保障的治疗方式。
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