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文
摘
要
金风玉露一相逢，便胜却人间无数」。精卵相遇便是如此， *** 穿入卵子形成受精卵的过程就是受精，受精一般发生在排卵后的 12 小时之内的输卵管壶腹部。整个受精过程大约需要 24 小时。 hCG 具有腺垂体黄体生成素（LH）和卵泡 *** 素（FSH）的活性，对灵长类黄体的 *** 受体有高度亲和力，可维持黄体持续存在和行使功能，维持妊娠的正常进行，亦可直接作用于下丘脑正中隆起而抑制排卵。 滚雪球似疯涨的 hCG 也有尽头，峰值就在妊娠 8～10 周 受精后第 6 天滋养层细胞开始微量分泌 hCG，第 7 天开始合体滋养层细胞产生的 hCG 就可以从母体的血液中测出，大约 20～50U/L，排卵后 14 天为 100U/L，妊娠第 5 周可达 1000U/L 以上，至妊娠 8～10 周达高峰，约 2 万～20 万 U/L（平均 5 万 U/L），然后缓慢降低，妊娠 14～18 周为最低点（见下图）。至妊娠中晚期血清浓度仅为峰值的 10% 左右，持续至分娩。产后 2 周恢复至正常月经周期水平。 为什么用血监测的 hCG 大多数会加个 β？ 临床上检测 hCG 的方法主要有酶联免疫吸附试验、放射免疫测定法、免疫化学发光法等。放射免疫测定法（RIA）是进行 hCG 的定量检测的常用方法，由于 hCG 的α亚单位与 LH、FSH、TSH 等有交叉反应，现多检测 hCG 的β亚单位即βhCG，其具有特异性强、灵敏度高的优点，用于极早期妊娠的诊断、异位妊娠、滋养细胞疾病的诊断和随访。 临床上多早可以测出 hCG？ 临床上一般在受精后 7～8 天即可从血或尿中检测到 hCG。正常妊娠早期血 β-hCG 快速增长，倍增时间为 1.7～2 天，尿与血中 hCG 水平接近，并有轻度的昼夜波动，一般多采用晨起第一次尿液或血标本进行测定。 关于结果判定，你需要注意的 虽然用敏感的化学发光免疫分析（CLLA）或电化学发光免疫分析（ECLLA）法可在受精后 7～8 天即可诊断妊娠，但对预期月经前的阴性结果仍持慎重的态度。最好在 1 周后重复测定，如仍为阴性则妊娠机会很少。 假阳性结果可见于 hCG 诱发排卵或保胎、生殖细胞恶性肿瘤和异位分泌 hCG 的肿瘤。此外，还可能是胚胎虽已着床但在月经来潮前已终止，即「生化妊娠」。 妊娠试验特别是定性试验仅表示有活的滋养叶细胞，但不能区别妊娠是否出现异常，如异位妊娠或胚胎已死亡而尚未流产等。 hCG 数值的结果分析： 1. 正常的妊娠的数值如下表 2. 多胎妊娠、葡萄胎、绒毛膜上皮癌、RH 血型不合的患者血 hCG 的浓度均较正常妊娠女性高。比如葡萄胎时，血 hCG 的浓度常明显高于正常孕周的相应值，而且在停经 8～10 周以后持续上升。约 45% 的完全性葡萄胎患者的血清 hCG 水平在 100 000U/L 以上。唐氏综合征胎儿母体血清游离 hCG 水平升高，因此 hCG 可作为产前筛查的血清生化标志物之一。 3. 因为早孕期血中 hCG 倍增时间为 48 小时左右，于孕 8～10 周达到高峰。血清 β-hCG 值低或呈下降趋势，则预示可能发生流产，如果每 48 小时血清 β-hCG 值升高不足 66%，提示妊娠预后不良，有异位妊娠和流产可能。值得注意的是，单次血或尿 hCG 的阳性并不能提示胚胎或胎儿是否存活。 临床上仅仅监测 β-HCG 会导致误判，还需要动态结合盆腔超声甚至孕酮、雌二醇等结果，综合判断。 4. 异位妊娠时，受精卵着床在子宫外，蜕膜形成不良，滋养细胞发育欠佳，合体滋养细胞合成、分泌的 hCG 量往往低于宫内妊娠。通常异位妊娠患者更加倾向于出现过早的 hCG 平台期，或者 hCG 水平较低（往往＜2000mIU/ml）。血 hCG＞2000IU/L， *** 超声未见宫内妊娠囊，或者血 hCG＞6500IU/L，腹部超声未见宫内妊娠囊，异位妊娠诊断基本成立，预测异位妊娠的诊断敏感度为 100%，特异度为 96%。 异位妊娠与流产血 hCG 下降各具特点，血 hCG 下降快，半衰期＜1.4 天者约 92% 是宫内妊娠流产；血 hCG 下降慢，半衰期＞7 天者约 86% 为异位妊娠；半衰期 1.4～6.9 天，则两者皆有可能，其中 1/3 为异位妊娠。 对于异位妊娠被误诊为宫内妊娠行人工流产者，如果宫内吸出物未见绒毛或病理报告呈 A-S 反应，应动态监测血 hCG 水平的变化，辅助超声检查，必要时腹腔镜检查明确诊断；若吸宫术后 24 小时 hCG 下降 ≥ 50%，诊断为非异位妊娠的敏感性和特异性分别达 92% 和 100%，由此可排除宫外妊娠。 5. 足月产、流产和异位妊娠后 hCG 多在 2 周左右转为阴性，若超过 4 周血清 hCG 仍持续高水平，在除外妊娠物残留或再次妊娠后，可诊断妊娠滋养细胞肿瘤。 关于先兆流产的保胎争议，保还是顺其自然？ 1. 对于初次妊娠先兆流产者，考虑到有自然淘汰的可能性，进行过于积极的治疗如勉强保胎并不完全可取。 2. 但既往有自然流产史的患者出现先兆流产时，则建议保胎。其中的治疗包括对孕激素水平低者可以进行黄体酮 10～20 mg 治疗；甲状腺功能减退者补充小剂量甲状腺片。严密监测 hCG 水平，定期复查 B 超（1～2 周），以便明确保胎措施是否有效，同时进行病因学方面的检查，以便针对病因进行治疗。 3. 美国《威廉姆斯妇科学》中指出：对于先兆流产，无有效的治疗措施。医师时常建议卧床休息，但这并不改变病程。单独或联合应用经 *** 超声，血清β-hCG 以及血清孕酮水平检测可以帮助明确胎儿是否存活以及是否在宫腔内。但在早期妊娠时，上述检查中无一种方法可 100% 确定胎儿是否存活以及妊娠发生的具体部位，因此在以后的 1 周或 2 周内需要不断评估以明确是异位妊娠还是先兆流产。 流产的诊断，你确定你知道吗？ 1. 美国超声放射医师学会提出了妊娠失败超声评估新标准 , 包括：头臀长度 ≥ 7 mm 且无心跳；孕囊平均直径 ≥ 25 mm 且无胚胎；检查出无卵黄囊的孕囊 2 周后不见有心跳的胚胎；检查出有卵黄囊的孕囊 11 天后仍不见有心跳的胚胎。 2. 还有 8 种情况「可疑但不能确诊妊娠失败」：头臀长度 <7 mm 且无心跳；孕囊平均直径为 16～24 mm 且无胚胎；检查出无卵黄囊的孕囊 7～13 d 内不见有心跳的胚胎；检查出有卵黄囊的孕囊 7～10 d 后仍不见有心跳的胚胎；末次月经 ≥ 6 周后未见胚胎；空羊膜（可看到羊膜与卵黄囊毗邻但无胚胎）；卵黄囊直径>7 mm；孕囊较胚胎小，即囊平均直径和头臀长度差距 <5 mm。专家组指出，若发现上述 1 种或多种情况，应进一步进行评估。 3. 有关 hCG 水平对妊娠失败的评估价值，专家组认为，单用这一指标会导致误诊，因为能存活的宫内妊娠、宫内妊娠失败和异位妊娠这三种情况下某些时间点的 hCG 水平有重叠性。 有自然流产史者妊娠后，除了给与保胎治疗，必要的监测如下： 1. 生化指标：包括定期检测 β-hCG、雌激素和孕激素，自然流产患者血清 β-hCG 常持续低水平和（或）倍增不良甚至下降；雌激素和孕酮等监测指标若持续低水平或下降亦提示胚胎发育不良。 2. 超声监测：早孕期间 B 超监测胎心搏动也对流产有一定预测价值，孕 5 周超声检查未见原始胎心搏动者发生流产的概率约是 39%，孕 8 周时 B 超仍无胎心搏动或孕囊较正常为小，则预示流产可能性极大。 关于异位妊娠手术和药物治疗后动态监测的建议： 美国《威廉姆斯妇科学》中指出：血流动力学稳定，输卵管包块较小、无胎心搏动并且血 hCG＜5000IU/L 的患者药物治疗或者手术治疗的结局相似。 甲氨蝶呤单次肌内注射是应用最为广泛的异位妊娠药物治疗方式。甲氨蝶呤给药前应监测 hCG 水平的基础值（第 0 天）。在第 1 天肌内注射药物，同时在给药后的第 4 天和第 7 天分别检测血清 hCG 值。hCG 在肌内注射药物后的 4 天内通常呈持续上升的趋势，因此，第 4 天的 hCG 值与药物治疗的成功率和是否需要手术干预没有相关性。对比第 4～7 天的 hCG 直到下降至＜15U/L。在 20% 的患者中 hCG 下降小于 15%，需要再次给药 50 mg/m2，同时给药后监测。治疗的大体时间平均为 36 天，但是在某些患者需要 109 天。 持续性输卵管妊娠（persistent ectopic pregnancy，PEP）的诊断标准：术后 3 天 hCG 下降小于 20%，术后 2 周 hCG 下降小于 10%。治疗：MTX 单次注射常获治愈。 临床工作千变万化，虽然不能单纯凭一个 hCG 判定一个疾病，但是掌握了相关疾病 hCG 变化规律可以对临床诊疗工作提供很好的帮助。 本文已经通过丁香园妇产频道专家审稿团队审核。 本文特约审稿专家：王宁宁教授 中山大学附属第一医院 参考文献： 1.《中华妇产科学》第三版，主编曹泽毅
。 2.N Engl J Med. 2013, 369: 1443 3.David KJ,Philip JS,Carl PW,et al.High risk pregnancy management options [M].2nd ed.beijing:Science Publishing House,2001:61-73. 4.Alan HD,Lauren N.Current obstetric ＆gynecologic diagnosis ＆treatment[M].9thed.beijing:people’s health publishing house,2003:195-273. 5. 美国《威廉姆斯妇科学》 6.《妇产科学》第八版，谢幸 苟文丽主编 作者：付虹
