本
文
摘
要
乙肝携带者如果有肝癌家族史，到了30岁还没有出现肝炎活动，为了降低肝硬化、肝癌的风险，也是推荐积极抗病毒治疗。但是在实际临床中，有少数患者还是以肝功能是否异常，及主观症状来决定抗病毒的时机，这是不可取的。另外，乙肝患者在评估病情的时候，也不能忽视其他疾病出现的病理改变对肝脏损伤的可能。今天分享一位网友的来信。
网友咨询：黄医生您好，我今年49岁了，母婴感染乙肝病毒携带者，胆囊炎十年。2014年、2019年因胆汁淤积引起胰腺炎住了两次院，做了两次ERCP，第二次住院时医生就说我该抗病毒治疗了，我感觉一切良好没有重视！2021.12.23日做B超发现胆汁淤积型结石，转氨酶升高，于是吃进口熊去氧胆酸一个月，天晴甘平一个月。2022年1月24日复查B超胆汁淤积没有了，但转氨酶更高了，于是停了熊去氧胆酸，吃易善复、天晴甘平，医生建议做DNA。2月12日开始抗病毒治疗。母亲肝硬化60岁去世，哥哥三年前肝癌去世（应酬喝酒）。姐姐51岁，昨天检查早期肝硬化，十几年前肝纤维化，三年没体检！我现在病毒量在6次方，甲胎蛋白9.07，转氨酶200多，B超肝脏未发现病变。我想咨询下：1:我的胆囊总是发生胆汁淤积，胆囊壁也厚，是不是需要切除？2:我的肝病严重吗？
胆汁淤积是一种比较常见的病理生理过程，主要表现胆汁的过度堆积，造成对肝细胞及机体的损伤，如果存在持续的胆汁淤积，有可能进展为肝纤维化甚至肝硬化的可能。一旦出现胆汁淤积，在利胆退黄、保肝的同时，需要积极查找病因，针对基础病因治疗才是治疗的关键。临床上对于胆汁淤积的病因常分为肝内和肝外两种原因。比如肝内最常见的原因就是病毒性肝炎、药物中毒性肝炎、酒精性肝病等，也可见于原发性胆汁肝硬化、妊娠期的胆汁淤积等。肝外原因常见胆总管结石（梗阻）、胰管癌、胆总管良性狭窄等。
患者多次查肝脏B超见胆囊壁增厚，提示胆囊炎症。如果胆囊炎症没有及时处理，出现胆囊增大压迫了胆总管，导致胆汁排出不畅，也会引起肝内胆汁淤积。这位网友是否需要切除胆囊呢？如果切除病变胆囊能够彻底解决胆囊炎反复发作，继发的胆管结石、胆源性胰腺炎和胆囊癌等各种严重并发症，实现收益远大于风险，也是可以考虑，但需要专业的肝胆外科医师做好综合评估。
患者很关心的另一个问题就是想知道自己的肝病严重程度。如何评估肝病的严重程度？临床中，肝病医师评估肝病的严重程度需要结合症状、体征及检查综合分析，其中肝纤维化程度的评估是评估病情的重要指标。为什么呢？
肝纤维化是不同病因慢性肝病进展的重要转折点，其严重程度与慢性肝病预后相关。进展期肝纤维化或肝硬化患者发展为临床失代偿、发生肝病相关死亡和罹患肝细胞癌(HCC)风险升高。
怎么评估肝纤维化的程度？目前常用的评估肝纤维化的程度有以下方法：
1. 肝活检。
肝活检是一项有创检查，是公认的评估肝纤维化的金标准，可以详细评估出现肝纤维化的程度。
2. 血液学检测
血清纤维化标志物及其他实验室检查对于诊断肝纤维化有一定的参考直接，比如肝纤维指标，但是这种检测特异性不高，除了肝脏，其他脏器的病理改变也可能引起指标的异常。
3. 肝脏弹性检测
作为一种根据衰减程度来衡量肝硬度的物理检测方法，它的效能是优于血液学检测，已经广泛用于无创评估肝纤维化的临床中。但是存在胆汁淤积、肝脏充血、食物摄入和过量饮酒等因素会影响结果的准确性。
4. 影像学检查
B超、CT和磁共振评估肝纤维化也有一定的价值。其中对于有腹水、肥胖的患者，磁共振检查优于瞬时弹性成像技术。但是对于铁过载的患者不适用，成本也较高，对于预后判断的价值没有确切数据。
患者有肝硬化、肝癌家族史，病毒DNA在8次方，2019年拒绝医生的建议，当时未选择抗病毒治疗，直到半个月前查DNA在6次方，谷丙转氨酶升高才开始抗病毒治疗，接下来要重视肝病的随访管理，做到定期随访和复诊才能有效评估抗病毒效果。患者大三阳多年，病毒载量较高，肝脏B超未见典型肝硬化改变，但仍建议完善肝脏弹性检测或肝穿刺检查，能更好地评估肝纤维化的程度。
另外乙肝抗病毒期间，尽快达到高敏试剂检测不到DNA信号，实现e抗原的稳定转换，维护肝功能的稳定，积极防治胆汁淤积对肝脏的损伤，可以延缓肝病的进展，从而降低肝硬化、肝癌的风险。
