我们都知道，别嘌醇、非布司他和苯溴马隆被称为痛风降尿酸的“三剑客”，那么降尿酸的药物应该怎么选择呢？不少痛风患者都比较困惑。

其实对于有些临床医生来说也比较纠结，有些风湿免疫科医生主张首选抑制尿酸生成的药物，主要基于抑制尿酸生成的药物对于任何类型的尿酸升高都能起到一定的降尿酸作用。但是在患者实践中却发现，有时候使用别嘌醇或非布司他等抑制尿酸生成的药物并不能把尿酸降下来。

这个时候，苯溴马隆可能成为了痛风患者比较好的选择。其实在临床上，我们可以发现70%的痛风患者都属于尿酸排泄增多型的患者，而苯溴马隆促进尿酸排泄的能力比其他降尿酸药物作用都要强。

苯溴马隆促进尿酸排泄

虽然如此，但是尽管在医生开具的处方上写了需要使用苯溴马隆降尿酸，但仍然有不少患者害怕使用这种降尿酸药物。原因主要还是在于苯溴马隆的副作用常见于肝脏和肾脏，不当使用往往会导致肝功能和肾功能受损。甚至有患者拿出欧美痛风诊疗指南来驳斥医生：“刘医生，在欧美的痛风指南上，苯溴马隆不属于一线降尿酸药物呢！”

其实这个问题应该一分为二地看，包括苯溴马隆在内的降尿酸药物，无论哪一种都存在有副作用和不良反应，只要使用药物都可能有一定的风险。所以临床上常常强调遵医嘱，不要对药物自行加量或减量，这也是出于用药安全的考虑。那么，苯溴马隆真的就不能用吗？今天我就来带大家认识一下关于这种主要促尿酸排泄药物的合理用药知识。

不同降尿酸药物的作用原理不同

苯溴马隆经过肝脏代谢，确实有一定的肝毒性

苯溴马隆其实也是一种降尿酸的“老药”了，当然没有丙磺舒“年纪大”。这类药主要还是适合肾尿酸排泄减少的高尿酸血症和痛风患者，尿酸合成增多的患者不对症。

苯溴马隆主要是通过进入肾小管管腔内的尿酸竞争尿酸转运体，抑制肾小管对尿酸的重吸收，促进尿酸从肾排泄，发挥降尿酸的作用。近年来，也有一些类似的促尿酸排泄药物上市，比如URAT-1特异性抑制药等。

苯溴马隆的肝毒性是怎么来的呢？主要还是因为其口服后50%被吸收，在肝脏转化为6-羟基苯溴马隆和1-羟基苯溴马隆，其主要是由肝细胞色素P4502C9进行转化，少量通过CYP2C19转化。

苯溴马隆降尿酸的作用机制

也正是因为其通过肝脏代谢，那么就有可能造成肝损害，比如肝酶升高、谷丙转氨酶升高、谷草转氨酶升高等。即使常规剂量的苯溴马隆，也可能诱发药物性肝损伤，而且随着剂量的增加，其病例的数量会出现先降后升。

而且，如果苯溴马隆合并使用治疗糖尿病的药物、抗甲亢药物或者合并使用抑制尿酸生成的别嘌醇，会导致药物性肝损伤的风险加大。当然，无论风湿界还是药品管理部门，依然认为苯溴马隆治疗痛风的获益要大于风险。

研究表明，苯溴马隆会加重肥胖个体的肝脂肪变性，这可能随后导致肝细胞损伤

避免苯溴马隆损伤肝，痛风医生给您四点建议

既然苯溴马隆可能会造成肝脏损伤，那么我们是不是应该“讳疾忌医”一下呢？有痛风患者就问我：“刘医生，有没有什么药物能够替代苯溴马隆呢？”

其实我们对于药物应该一分为二地看，如何正确使用药物从而避开风险是临床医生主要考虑的部分。在这里，身为痛风医生的我，需要给您几点建议来避开这些风险：

（1）从低剂量开始使用：对于近期患过肝脏疾病或者有不明原因的持续性转氨酶升高、黄疸等以及有酗酒习惯的痛风患者，建议谨慎使用。其实不仅仅是苯溴马隆，其它降尿酸药物也一样，都建议从低剂量开始使用，一般起始剂量为25~50mg/天，建议早餐后15~30分钟内服用；常规剂量为50~100mg/天，服药1~2周就需要复查血尿酸情况。

半袖麻辣的药物使用及不良反应与注意事项

（2）注意肝损害的症状：一般来说，如果出现食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、发热、全身倦怠感、眼球结膜黄染等肝损害的症状或体征，那么就建议询问主诊医生或及时就诊，对药物进行减量或者停止使用；必要的时候还需要对肝功能情况进行相应的检查并给予保肝治疗。

药物性肝损伤的分级与临床表现

（3）定期进行肝功能检查：检查肝功能对痛风患者治疗方案的选择比较重要，肝功能检查应该空腹8~12小时抽血，主要检查治疗包括天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、γ-谷氨酰转肽酶（GGT）、总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）以及丙氨酸氨基转移酶（ALT）等，这些指标升高常常可以提示是否出现肝炎、肝硬化、脂肪肝、药物性肝损害、黄疸等情况。

主要肝功能检查

（4）遵医嘱服用保肝药物：一般来说要尽量避免与其他肝损害药物使用，同时在出现药物性肝炎的情况下，可以采用复方甘草酸苷注射液以及其它保肝药物根据病情进行治疗。需要注意的是，请不要自行服用中药保肝或调理，因为不少中药也可能导致肝损伤，请在医生帮助下进行保肝治疗。

请遵医嘱使用保肝药物，要注意中药也可能导致肝损害

苯溴马隆并没有肾毒性，但是可能造成肾损害

前面我们说了，苯溴马隆主要是经过肝脏代谢，其实包括非布司他在内的其它降尿酸药物也是会在肝脏内分解。那么是不是经肝脏代谢就没有肾脏什么事情了呢？其实也未必如此，有些患者就认为，苯溴马隆的药理是直接作用于肾脏，那么对肾脏也会产生影响。

实际上，苯溴马隆在肝脏走一圈后，并不会通过肾脏排泄，而是经过胆汁和分辨清除；此外，苯溴马隆也并不会影响细胞代谢。一般来说，如果肌酐＜350μmol/L的情况下，苯溴马隆并不会增加肾脏的负担。

这样说来，是不是苯溴马隆就不会对肾脏产生影响了呢？实际上，中度或者严重肾功能不全者并不建议使用苯溴马隆，肾结石的患者也需要根据结石和肾功能情况权衡利弊。这是为什么呢？

苯溴马隆与别嘌醇针对排泄不良患者研究

主要原因还是在于苯溴马隆的作用，因为苯溴马隆主要是抑制肾小管对尿酸的重吸收，促进尿酸从肾脏排泄，所以在使用了苯溴马隆后，就会导致肾小管和输尿管中的尿酸浓度增高，有资料显示，肾小管的尿酸浓度可以增加60%以上。

通俗点说，就是尿酸盐容易聚集在肾小管，从而导致尿酸性肾结石或肾脏尿酸盐结晶的形成，从而对肾脏造成堵塞或者破坏。虽然苯溴马隆并没有肾毒性，但是一不留神就有可能让肾脏的尿酸盐结晶增加。

尿液生成的基本示意图

服用苯溴马隆要多喝水，还注意适当碱化尿液

苯溴马隆并不会透支肾脏和加重肾脏负担，但是在我们使用苯溴马隆时需要注意的是GFR＜20ml/min的患者禁用该药；肾小球滤过率GFR＞20ml/min、肌酐清除率Ccr＞20ml/min的患者可以使用，但需要根据情况调整剂量。

而为了避免苯溴马隆使用期间增加肾小管或者输尿管结石的风险，那么通常患者在服药期间需要注意两个方面，也就是多喝水和碱化尿液。

（1）大量饮水：一般推荐每日饮水量超过2000ml以上，建议饮用白开水为主，而且是要分次饮水，每次饮水不超过250ml；饮水是为了确保每日尿量在2000ml以上，这样可以稀释原尿中的尿酸浓度，促进尿酸从肾脏排泄。

健康饮水时间表

（2）碱化尿液：主要采用的碱化尿液的药物是碳酸氢钠、枸橼酸钠等，尤其碳酸氢钠在服用后，会在胃内产生二氧化碳容易引起嗳气、胃酸增多、胃胀等不适，所以需要注意其对胃肠道造成的影响。通常碱化尿液是为了让尿pH维持在6.2~6.9，以增加尿酸在原尿中的溶解度。通常苯溴马隆对症治疗7~10天尿酸就可能达标，所以碱化尿液一般为2周左右，此后定期检测尿pH值，高于7就应该停用。

主要碱化尿液的药物适应证与注意事项

（3）药物联用：如果使用苯溴马隆后尿酸没有控制到360μmol/L的情况下，那么建议在医生的指导下增加药物的剂量；如果达到100mg/天仍然无法让尿酸到达标水平，就要考虑采用别嘌醇或非布司他联合苯溴马隆使用；通常临床上如果痛风发作频繁或者长出痛风石后才考虑药物的联合使用。

痛风降尿酸药物请勿自行加量或者联合用药

总而言之，对于痛风治疗的药物我们都注意长期监测血尿酸、肝肾功能等情况，以便根据病情规律降尿酸治疗并且避免药物的副作用；尤其对于痛风患者而言，保肝护肾的基础首先是降尿酸治疗，切勿本末倒置。