本
文
摘
要
来源|类风湿关节炎在线
作者|姚小燕
温阿姨多关节肿痛已经3年有余了，近年来更是出现了手指脚趾的明显畸形。今年4月份在风湿科被明确诊断为类风湿关节炎，规律用上抗风湿药后，她的情况一天比一天好转，唯独一个一周吃一次的黄色小药片吃起来特别不舒服，第一次用药就出现后明显恶心呕吐的情况。温阿姨的女儿一看说明书写的是抗肿瘤药物，特别担心，赶紧找医生要求停药。医生耐心的解释消除了她的顾虑，原来甲氨蝶呤也是抗风湿重要药物，部分人胃肠道反应比较大，建议暂不停药，密切观察, 绝大多数人适应后胃肠道诊治可逐渐消失。果然，以后的几周温阿姨未再出现上述情况，多年反复的关节痛也得到了有效的控制，情况一天比一天见好。
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甲氨蝶呤：抗肿瘤药也可抗风湿？！
对于风湿病患者，尤其是类风湿关节炎的患者而言，甲氨蝶呤这个药不可谓不熟悉。甲氨蝶呤最初被应用于抗肿瘤，由于甲氨蝶呤可通过抑制二氢叶酸还原酶而降低四氢叶酸的形成并阻断DNA 的合成，可有效抑制滑膜细胞及免疫炎症细胞的增殖，从而起到免疫抑制、抗炎、抗风湿的作用，自从1988 年起，美国食品及药物管理局批准甲氨蝶呤用于类风湿关节炎。多年以来，除了肿瘤性疾病以外，甲氨蝶呤在类风湿关节炎及其他风湿病的治疗中有着不可或缺的重要地位。
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甲氨蝶呤是治疗类风湿又便宜又好的“神药”
甲氨蝶呤的出现，是风湿病患者的一大福音。甲氨蝶呤治疗风湿病疗效确凿，价格低廉，口服吸收快，长期使用副作用相对较小。目前国内外风湿病治疗的指南指出，甲氨蝶呤 是治疗类风湿关节炎的首选药物。不仅如此，甲氨蝶呤在还可被应用在系统性红斑狼疮、硬皮病、干燥综合征、强直性脊柱炎等自身免疫病的治疗中。
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脉冲式给药：每周服一次！
和治疗肿瘤性疾病不同的是，甲氨蝶呤在治疗自身免疫性病的的用药方面也比较特殊。目前国内外使用甲氨蝶呤用于治疗自身免疫性疾病时，多采用小剂量每周一次（7.5mg~25mg）脉冲给药方法。甲氨蝶呤在口服后1~2h 后血药浓度达高峰，半衰期2 ~3h，主要在肝脏代谢，以原形从肾脏排泄，通常用药4~6 周后才起效，12 周~6 个月后才充分显效。
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双刃剑：令人担心的副作用？
甲氨蝶呤的发现是风湿病患者的福音，然而，甲氨蝶呤的副作用也值得重视。大部分接受小剂量甲氨蝶呤 治疗的患者均表现出良好的耐受性，但也有小部分患者使用不当时候可出现严重副作用。风湿病患者服用甲氨蝶呤出现副作用怎么办？甲氨蝶呤有什么副作用?该如何看待甲氨蝶呤的副作用呢？
附：甲氨蝶呤常见副作用
由于甲氨蝶呤 为抗叶酸代谢药物，能抑制DNA 和RNA 的合成，并且主要对增生期细胞产生毒性，对静止期细胞的作用较弱，而人体内造血系统及消化道黏膜上皮细胞的更新率最高，因此甲氨蝶呤 的副作用最易表现在骨髓及消化道方面。
胃肠道反应：小剂量长期使用甲氨蝶呤 者，约有50%发生胃肠道不良反应，主要表现为食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，大多数症状比较轻，多在给药后短时间内即可出现，停药数小时可逐渐恢复。主要是由于消化道上皮细胞的增殖较快，增殖周期较短(24～48 h)，很容易受到甲氨蝶呤的影响，用药后可见消化道黏膜受损、上皮细胞分裂停止、上皮脱落、肠壁变薄等。这些症状常可通过维持用药、减量、改变用药途径或加用叶酸得以改善，不需停药。饮食以清淡易消化的高蛋白少渣食物为主，喝碱性饮料，避免 *** 性、坚硬的食物。鼓励患者多进食和大量饮水，可减少药物对胃肠遭黏膜的 *** 。
骨髓抑制：甲氨蝶呤 治疗类风湿关节炎等风湿病也可出现骨髓抑制，主要表现为白细胞和血小板降低，严重时可出现全血细胞水平下降。药物排泄减少时，尤其是对甲氨蝶呤 敏感的患者或肾功能不全者，即使小剂量也可出现明显的骨髓增生抑制。临床上小剂量甲氨蝶呤导致骨髓抑制的发生率为10% ~ 24%。当出现严重的骨髓抑制时，应立即停药，并住院进一步治疗，给予积极处理。
肝毒性：甲氨蝶呤肝损害发生率也较高，主要表现为血清转氨酶升高，丙氨酸氨基转移酶、碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶升高，少数患者血清胆红素升高。多数情况下仅出现一过性肝功能异常，停药后很快恢复。长期治疗部分患者可出现轻中度的肝纤维化，对于既往有肝炎病史或酗酒者更易发生肝损害。
黏膜溃疡：发生率较高，主要表现为口腔、口周、肛周糜烂及溃疡，多数轻微，但随血药浓度的增加而反应更加明显。严重的可引发继发感染，甚至危及生命。因此需要加强口腔黏膜的常规护理。
其他：甲氨蝶呤 还可引起肾损害､间质性肺炎､皮炎､生殖功能减退､诱发感染､肿瘤等情况发生。
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如何预防副作用？
总的来说，若以小剂量甲氨蝶呤 治疗自身免疫病，严重的不良反应少见。
部分患者可出现不良反应，而且与剂量相关，加用叶酸或亚叶酸可减低不良反应发生的频率和严重性。
常见的胃肠道症状常可通过维持用药、减量、改变用药途径或加用叶酸得以改善，不需停药。
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用法误区：不可每天用药！
严重的不良反应比如骨髓抑制全血细胞减少的情况，常常发生于部分病人把甲氨蝶呤“一周一次”的脉冲治疗剂量误服用为“一天一次”的情况，从而导致药物中毒。所以患者应该明确甲氨蝶呤的小剂量脉冲治疗的间隔用药时间，以避免不必要的药物副作用发生。
对于老年人、嗜酒患者、消化道溃疡及存在间质性肺疾病的患者应慎用此药。对于老年行动理解力有障碍的患者，除了医生、药师尽可能解释之外，患者家属也应该参与到甲氨蝶呤规范监督用药里面去。
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甲氨蝶呤中毒，如何解救？！
超常规剂量服用甲氨蝶呤可出现甲氨蝶呤中毒，出现甲氨蝶呤毒性作用。甲氨蝶呤中毒之后，该如何解救呢？
亚叶酸(叶酸)是甲氨蝶呤中毒有效的解毒剂，应尽快给药。亚叶酸可以在12 h内静脉输注，剂量最高可达75 mg，然后每6 h肌内注射12 mg，共给药4次。当本药常规剂量下产生不良反应，可给亚叶酸1次6-12 mg，以后每6 h给予1次，共用4次。
总之，甲氨蝶呤是疗效确凿，价格低廉，口服吸收快，长期使用副作用小，是个难得的抗风湿药。但本药细胞毒性大，使用不当可引起严重的毒副作用。在使用的过程中，切记遵循医嘱，理解用药的特殊性，定期随访，定期复查血常规､肝肾功能、肺功能，根据个体情况制定个体化用药措施。
以上，敬请指正。
