本
文
摘
要
（凌楚眠原创，谢绝转载） 如果光从术后疼痛方面说， 根据我并不充分的经验… 搞个偏倚很大的降次排序吧： (以下均建立在不做特殊术后镇痛——因体质/基础病或特殊要求无法足量给镇痛药的基础上) （高能预警：会有不少手术示意图，医务人员看着OK，普通人可能有点受不了…） No1：直视下心脏外科手术 正中劈开胸骨、打开心包、上体外转流、心脏血放光后开始手术。手术创面极大、出血点多（特别是大血管手术比如主动脉夹层，有时候止血操作都要两三个小时）、循环剧烈改变、微循环存在不灌不流时期，这类手术如果不上足量镇痛，病人会极其痛苦。 事实上，心外科麻醉作为麻醉学科的高峰，目前的共识之一就是用大剂量阿片药物（镇痛药）把病人的意识水平快速压下去，麻醉深度非常深。 但坑爹的是心外科手术又是术中知晓发生率最高的专科之一…术中知晓有多痛苦就不多说了——能感觉手术刀划过皮肤、医生捧起心脏… 现在心外手术大多都上了BIS等脑波/麻醉深度监测，术中知晓发生率低了很多。 术后病人在ICU复苏时仍要大剂量泵镇静镇痛药，因为如果不给足量，心外ICU将成为嚎叫嘶吼的地狱… 多说一句：随着介入技术的发展，直视下心外手术已经属于“夕阳产业”——能用导管局麻解决，为啥要受这么多疼花这么多钱去“开心”？现在就靠小儿先心、TAVI、心脏移植撑着，手术量在萎缩。 No2 普外科腹膜炎/肠梗阻手术 实习的时候这类手术给我的印象很深，因为主刀最喜欢把胀气肿了几倍酷似大号香肠的肠子顺出来盘在无菌布上，视觉冲击力极大。反正我一直到现在也不吃肥肠… 顺肠子倒不说有多痛苦，反正病人上着麻醉在。主要是肠梗阻，特别是已经绞窄性肠梗阻有血运障碍、穿孔之后，病人第一要忍受广泛的弥漫性内脏痛，二是一肚子脓液，腹腔器官都泡在粪水里，剧烈的炎症时刻折磨着病人。 这时候做手术的效果不说立竿见影，也很显著。学医选科室的时候有个说法是：开肚子的普外科对男生是有致命吸引力的。可能普外科迅速挽救病人解除痛苦的特点，特别能给予成就感吧。 术后，病人肚子上摆了一堆引流管，不能吃饭不能喝水等着打屁，躺床上也是很难受的。 No3：颌面部大整形/重建/前入路颅内肿瘤手术 颌面部动刀子就放一起说。 此处的“颌面整形”非百度搜出来那种整形，简单来说不是让小仙女更美的那种，是为了摘除肿瘤/修复创伤/保留头面部眼耳鼻喉功能而做的超吊的尖端手术。 比如在枪击案高发的美国，被人开枪爆头了怎么办… 做手术啊！ 还有这种： 这类手术的问题在于：切口在脸上，离大脑太近，给镇痛药物有顾虑，特别是一些呼吸道有梗阻风险的，给多了病人呼吸抑制可能人就没了；并且这里神经阻滞不好打甚至根本没法打，这样术后的疼痛相当猛烈… No4:椎管内麻醉失败的剖腹产 论疼痛，生孩子铁定榜上有名。需要指出的是：可能是我们见的比较多，医务人员觉得（不一定准确哈）最疼的分娩，不是顺产，而是打无痛失败/椎管内麻醉效果不佳而产妇/胎儿情况紧急必须救命时，紧急转全麻的剖腹产。 对，椎管内麻醉，不一定打了就成功。成功了也不一定效果就好，椎管内技术本身就存在“效果不确切”的特性——因为每个人的椎管内结构都有差异，也许对其他人百试百灵的同样的操作，在这个病人身上就是没效果：我们也遇到过这样的病例。 这个时候，一般是多次尝试，加大椎管内给药，实在不行，转全麻。 可有的时候，情况不允许转。 比如，产妇患有严重的基础病，包括而不仅限于先心病、心衰、肺栓塞…一般这种情况医生都不建议怀孕，但人家要冒这个险也不能说什么… 这时候，给一点点全麻药，产妇的循环可能就垮了，其机体经受不了一点点 *** 物的负性抑制作用。更重要的是， *** 物基本都能透过胎盘，对胎儿的呼吸/循环都有抑制。很多时候，急诊产妇推到手术台上时，胎儿可能宫内已经窘迫了，…需要以最快速度把孩子拿出来，这个时候怎么办？ 说个注定会被人骂的话——这个时候，万般无奈下，只能“硬剖”：就是不给/给少量 *** 的基础上，直接剖宫产。 和救命比起来，疼痛只能成为“代价”了。 我们折中的办法是：先快速泵足量镇静药，不给/少给镇痛药，不给肌松药。等产科大夫快速把孩子拿出来，再补镇痛肌松，手术中再用咪唑安定等镇静遗忘药物，让产妇忘了这些疼痛的记忆。 是的，只要技术到位，麻醉医生能让患者“忘了疼”。 No5 脊柱外科手术 多节段、大范围的脊柱手术，往往时间长，四五个小时起，且术后病人脊柱固定无法移动，手术创口深，非常疼。
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