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文
摘
要
作者：张暄
来源：医学界呼吸频道
支气管哮喘（哮喘）是由多种细胞以及细胞组分参与的慢性气道炎症性疾病，临床表现为反复发作的喘息、气急，伴或不伴胸闷或咳嗽等症状，同时伴有气道高反应性和可变的气流受限，随着病程延长可导致气道结构改变（气道重塑）。
01
治疗目标
哮喘的治疗目标主要是使哮喘症状得到良好的控制，维持正常的活动，尽可能减少急性发作和死亡、肺功能不可逆损害以及药物不良反应的风险。
02
治疗原则
哮喘治疗原则以患者病情严重程度和控制水平为基础，选择相应的治疗方案。为初诊患者定制书面的哮喘防治计划，并定期随访、监测，根据患者控制水平及时调整治疗方案，达到并维持哮喘控制（图1）。
图1 基于控制水平的哮喘治疗和管理策略（图片可放大查看）
03
治疗药物
治疗哮喘的药物分为控制药物、缓解药物，以及重度哮喘的附加治疗药物（图2）。
图2 治疗哮喘的药物 （图片可放大查看）
其中，糖皮质激素（ICS）是目前最有效的控制哮喘气道炎症的药物。慢性持续期哮喘主要通过吸入和口服途径给药，吸入为首选途径。ICS局部抗炎作用强，直接作用于呼吸道，剂量较小，全身性不良反应较少，可有效控制气道炎症、降低气道高反应性、减轻哮喘症状、改善肺功能、提高生活质量、减少哮喘发作的频率、减轻发作时的严重程度，从而降低病死率。
对于需要长期吸入ICS的哮喘患者，推荐剂量范围内的ICS较为安全，但当使用大剂量ICS时，应关注ICS相关的不良反应。ICS在口咽局部的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌感染，可通过吸药后及时用清水含漱口咽部以及选用干粉吸入剂或加用储雾器，来减少不良反应。
长期高剂量吸入激素后，可能导致全身不良反应，如骨质疏松、肾上腺皮质轴抑制和增加肺炎的发生风险等。临床常用的ICS每日剂量见图3。
图3 临床常用的ICS每日剂量（注：pMDI：定量气雾吸入剂；HFA：氢氟烷烃抛射剂；DPI：干粉吸入剂）（图片可放大查看）
当大剂量ICS+长效β2受体激动剂（LABA）不能控制哮喘时，应考虑附加小剂量口服激素（OCS）维持治疗。推荐半衰期较短的激素（如 *** 等），每天或隔天清晨顿服给药； *** 的每日维持剂量≤10 mg。
长期使用OCS可引起骨质疏松症、高血压、糖尿病、下丘脑‑垂体‑肾上腺轴抑制、肥胖症、白内障、青光眼、皮肤变薄、肌无力等不良反应。对于伴有结核病、糖尿病、真菌感染、骨质疏松、青光眼、严重抑郁或消化性溃疡的哮喘患者，应慎重给予全身激素。
04
治疗方案的选择
尽早开始规律的控制治疗对于哮喘的疗效至关重要。哮喘治疗应以抗炎为基础，药物治疗方案的选择应兼顾群体水平（治疗的有效性、安全性、可获得性和效价比）和个体因素（哮喘的临床表型、可能的疗效差异、患者喜好、吸入技术、依从性、经济能力和医疗资源等实际状况）。
为了降低重度急性发作的风险，目前全球哮喘防治倡议组织（GINA）推荐所有成年和青少年哮喘患者接受包含ICS的控制治疗。ICS可以作为每日常规用药，在轻度哮喘患者中可采用ICS+福莫特罗按需给药。
哮喘患者的初始治疗应根据患者具体情况选择合适的级别，在两相邻级别之间则选择高级别（图4），推荐的长期治疗方案（阶梯式治疗方案）分为5级（图5）。
图4 成人和青少年的初始哮喘治疗推荐（图片可放大查看）
图5 哮喘患者长期（阶梯式）治疗方案（图片可放大查看）
05
治疗方案的调整
为了维持哮喘的良好控制，减少急性发作的风险，逐步确定维持哮喘控制所需的最低治疗级别，保证治疗的安全性，降低医疗成本，整个哮喘治疗过程中需要对患者进行持续性的监测和评估来调整治疗方案。
患者的随访频率取决于初始治疗级别、治疗的反应性和患者自我管理能力。通常起始治疗后每2-4周需复诊，以后每1-3个月随访1次，定期指导患者正确掌握药物吸入技术有助于哮喘控制。
哮喘治疗方案的调整主要是根据症状控制水平和风险因素水平（主要包括：肺功能受损的程度和哮喘急性发作史）等，按照哮喘阶梯式治疗方案进行升级或降级调整。
如当目前级别的治疗方案不能控制哮喘［症状持续和（或）发生急性发作］时，应给予升级治疗（图6），选择更高级别的治疗方案直至哮喘达到控制为止。控制性药物的升降级应按照阶梯式方案选择。
图6 升级治疗（图片可放大查看）
当哮喘症状得到控制并维持至少3个月，且肺功能恢复正常并维持平稳状态时，可考虑降级治疗（图7）。降级主要依据患者目前治疗情况、风险因素、个人偏好等。
图7 降级治疗（图片可放大查看）
参考文献：
支气管哮喘防治指南(2020年版)[J].中华结核和呼吸杂志,2020,43(12):1023-1048.
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