本
文
摘
要
绿脓杆菌在自然界分布广泛，可污染医疗器械从而导致医源性感染，是医院获得性肺炎（HAP）与呼吸机相关性肺炎（VAP）的重要条件致病菌。我国三级医院的HAP病原谱绿脓杆菌占16.9%-22%，VAP病原谱绿脓杆菌分别占12.5-27.5%（18岁以上）和27.7-34.6%（65岁以上）。[1]多重耐药绿脓杆菌（MDR-PA）会引起严重的呼吸道感染，病死率高、治疗困难。因此临床医生了解绿脓杆菌的致病机制、临床表现及治疗方案非常关键，可以有效减少病人死亡率。
绿脓杆菌（Pseudomonas aeruginosa）属假单胞菌属，革兰氏染色阴性，能产生多种色素，如绿脓素和荧光素等。绿脓杆菌专性需氧，部分菌株能在兼性厌氧条件下生长。绿脓杆菌可产生包括胞外黏多糖物质、鞭毛、型菌毛以及外膜蛋白等多种表面黏附素，在感染最初阶段起到非常重要的作用。多基因编码的Ⅳ型菌毛是革兰氏阴性菌的毒力因子之一, 不仅介导细菌和宿主细胞的识别接触且帮助细菌生物膜形成转化。绿脓杆菌可形成生物膜抵抗宿主吞噬细胞，减轻抗生素对菌体的杀灭作用。群体感应系统（QS）是一个实现细菌之间信息交流的通讯系统，细菌不断产生自体诱导分子并分泌到周围环境中，来感知周围细菌的数量。[2]分子的浓度达到阈值时开始诱导或抑制数量众多的基因表达，主要是编码毒力因子的基因。绿脓杆菌产生碱性蛋白酶、外毒素、弹性蛋白酶、脂酶和绿脓菌素等胞外产物，在致病过程中发挥不同的功能。外毒素是PA毒性最强的胞外产物，其致病作用是主要通过阻断核糖体蛋白质合成来干扰宿主细胞的蛋白质合成来干扰宿主细胞的蛋白质合成，从而引起宿主细胞及组织的坏死，造成机体局部或全身感染。
绿脓杆菌为条件致病菌，感染多继发于免疫功能低下的患者。因此，当这些患者出现发热、咳嗽、咳黄色或黄绿色脓性痰、痰液黏稠且伴有气急等呼吸道症状时，应考虑感染的可能；尤其是原有肺部慢性疾病的患者，平时常伴有慢性咳嗽、咳痰，当出现黄绿色浓痰、呼吸困难加重及肺功能进行性减退时，应考虑感染的可能。体检除有热病容、呼吸困难、发绀等表现外，局部叩诊浊音、语颤增强、管状呼吸音，可有湿啰音。胸部x线多表现为双肺下方散在小片状阴影，呈支气管肺炎改变，可互相融合成大片阴影，其问可见小的脓肿形成，有的可出现胸腔积液。血白细胞改变，可增高或不增高，多有中性粒细胞增多及核左移。呼吸道分泌物标本（痰、咽拭子、气管吸引标本、保护性毛刷采集的标本及支气管肺泡灌洗术等）分离到绿脓杆菌的患者需进行综合评估，以确定是否进行抗菌药物治疗。气管吸引标本、保护性毛刷及支气管肺泡灌洗术采集的标本比痰标本更可靠、更有价值。评估可考虑以下几点因素：（1）有与下呼吸道感染相符合的临床症状、体征和影像学上出现新的、或持续的、或加重的肺部渗出、浸润、实变；（2）宿主因素，如基础疾病、免疫状态、先期抗菌药物治疗、其他与发病相关的危险因素如机械通气与否及时间等；（3）正在接受非抗PA抗菌药物治疗的患者如果病情一度好转复又加重，在时间上与PA的出现相符合，并排除其他因素引起的病情加重。[3]
绿脓杆菌感染的治疗应该遵循以下原则：选择合适的抗菌药物，通常需要联合治疗；根据药代动力学（PK）／药效学（PD）理论选择正确的给药剂量和用药方式；充分的疗程。PA 所致下呼吸道感染常用抗菌药物为氟喹诺酮类、青霉素和头孢菌素、氨曲南、氨基糖苷类、碳青霉烯类等。感染症状较轻者，采用抗生素单药治疗方案。一般使用β-内酰胺类抗生素，β-内酰胺类抗生素过敏者可采用氟喹诺酮类等。MDR-PA感染患者单一药物可能无法达到治疗效果，需采用联合治疗方案。（1）抗PA β-内酰胺类+氨基糖苷类；（2）抗PA β-内酰胺类+抗 PA 氟喹诺酮类；（3）抗PA 氟喹诺酮类+氨基糖苷类；（4）双β-内酰胺类。临床常用哌拉西林+氨曲南、美罗培南+左氧氟沙星、比阿培南+左氧氟沙星、头孢哌酮舒巴坦+左氧氟沙星等。临床研究显示，比阿培南与左氧氟沙星联用治疗MDR-PA患者的疗效优于左氧氟沙星与舒巴坦钠、头孢哌酮舒巴坦联用治疗，有效改善炎性因子水平和临床症状。[4][5]青霉素类和头孢菌素类为PK/PD 时间依赖性抗生素，使用此类药物需日剂量分次给药，以延长药物与 PA 的接触时间，加强杀菌作用。氟喹诺酮类（左氧氟沙星、环丙沙星）、氨基糖苷类为PK/PD 浓度依赖性抗生素，单次给药可增加局部抗菌药物浓度，加强杀菌作用，提高临床疗效。对PA感染的临床诊断不确定且临床症状在3d内稳定者，推荐8d疗程。如果分离的PA为MDR或PDR菌株，或者为重症PA-HAP，则推荐10-14d疗程，特殊情况下可以适当延长。临床上应做好气道分泌物的引流和清理，给予适当的免疫治疗和营养支持，重视抗感染外的综合治疗。
绿脓杆菌感染可以合理防治，临床上可采用多种方法减少其对患者的危害。第一，加强预防工作。定期对医疗器械和病房进行消毒，注意医疗人员手部的清洁，进行医疗侵袭性操作特别是呼吸道侵袭性操作时保证环境清洁。第二，严格抗菌药物管理。长时间使用某种抗菌药物会导致绿脓杆菌产生抗药性，影响治疗效果。因此，临床医生对轻、中度感染者应使用窄谱抗菌药物，缩短其疗程并定期轮换抗菌药物。第三，机械通气患者如果病情允许应尽早拔除气管插管，必要时使用无创呼吸机辅助呼吸。主动监测和隔离医院内多重耐药绿脓杆菌感染的患者。
