本
文
摘
要
出诊专家：复旦大学附属公共卫生临床中心妇产科主任医师，教授，蒋佩茹
瘙痒暗藏危机
2015年1月的一天，下班前蒋佩茹打开电脑，网页传来一条咨询信息：我现在孕16周，最近手、脚和腹部都瘙痒异常，怎么抓都止不住，想用点外用药物涂抹，又怕有副作用，对胎儿不好，口服药更是不敢。应该怎么办才好，请蒋医生帮帮我。
凭着多年的职业直觉，蒋佩茹第一时间想到了胆汁淤积症。担心耽误了她的病情，马上回复了她。
妊娠时，孕妇体内雌激素水平大幅增加，再加上年龄超过35岁，有家族遗传史，长期口服避孕药，存在慢性肝胆疾病，如丙型肝炎、非酒精性肝硬化、胆结石和胆囊炎等因素，就有可能引起肝细胞功能障碍，导致胆汁分泌调节异常，胆管阻塞，胆汁流出受阻，继而进入血循环，成为妊娠期肝内胆汁淤积症。若孕妇前次妊娠患过这种病，再次妊娠复发率在40%～70%，双胎妊娠及人工受精的孕妇，发病危险也会增加。
该病大多发生在28周后的妊娠晚期，少数在妊娠中期，即13～27周，70%的患病孕妇会出现皮肤瘙痒，以手掌、脚掌及四肢为主，无皮疹，同时可出现黄疸，即皮肤和巩膜变黄，还有恶心、呕吐、食欲不振、腹痛、腹泻等症状，极少数出现消瘦及凝血因子缺乏。抽血化验，胆汁酸系列指标显著上升即可确诊，包括总胆汁酸和甘胆酸水平，前者用于评估严重程度，后者作为筛查和随访指标；反映肝细胞损害情况的转氨酶也可能比正常值升高数倍。值得注意的是，发病越早、胆汁酸指标越高和出现黄疸、转氨酶增高，都是病情越严重的征兆。
胆汁淤积症是一个妊娠时限性疾病，对孕妇的身体没有实质伤害，分娩后瘙痒及黄疸迅速消退，肝功能也迅速恢复正常。有的产妇因该病影响维生素K的吸收，引起某些凝血因子合成减少，发生产后出血。该病的主要危害是对胎儿或新生儿产生不良影响，可引起早产，早产的发生率为36%；导致胎儿宫内缺氧，发育迟缓，甚至胎死宫内。胎儿的宫内死亡一般是突发的，难以预测。
治疗有讲究
至此，孕妇才知道这小小瘙痒竟如此可怕。“那肚子里面的宝宝会不会有事？需要马上去看吗？”
蒋佩茹连忙安慰她：“我在没有亲眼见到病人、直接检查前，不可能作出准确判断，更不能给出合适和全面的治疗方案，给人开药也是不负责任的，请一定到医院进行进一步的诊断治疗。”
第二天，蒋佩茹出门诊，终于见到了这位孕妇。经检查，她的甘胆酸和谷丙转氨酶水平偏高，可以确诊轻度胆汁淤积症，给她开了美能复方甘草酸苷片，嘱每日按时服用。
目前尚无一种药物能够治愈胆汁淤积症，治疗的目的是缓解瘙痒症状，降低血清总胆汁酸水平，改善肝功能，最终达到延长孕周，改善妊娠结局。
治疗前，必须对孕妇进行详细的体格检查和化验胆汁酸系列、肝功能、胆红素及凝血功能，还需做B超了解肝、脾、胆囊有无病变，以确诊并正确选用治疗方案，治疗中及治疗后需连续监测，以判断治疗效果、观察药物不良反应、及时调整用药。
一般来说，患者要低脂饮食，休息时以左侧卧位为主，增加胎盘血流量；有条件者每日吸氧3次，每次30分钟，以改善胎儿胎盘氧供；局部可涂抹含有薄荷醇的润肤霜、炉甘石制剂等，无副作用，缓解皮肤瘙痒症状。同时要积极治疗其他不良产科合并症，尤其是妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病和乙肝、丙肝等。
熊脱氧胆酸、S-腺苷蛋氨酸（思美泰）等口服药可用于缓解瘙痒、降低血清总胆汁酸水平，改善肝功能，最终达到延长孕周、改善母儿预后、降低剖宫产率等目标。有的患者担心孕期服药对胎儿不好，但现在尚未发现这些药物对胎儿造成不良影响的报道。对于转氨酶升高者来说，医生还会建议使用护肝药物。凝血功能不好的，产前使用维生素K，可减少出血风险。必要时还可以进行血浆置换。
另外，患病孕妇应勤数胎动来评估胎儿宫内状态，胎动减少、消失、频繁或无间歇的躁动是胎儿宫内缺氧的危险信号，应立即就诊。还应遵医嘱定期到医院进行胎儿电子监护、脐动脉血流分析、B超等检查。
治疗要听医生的话
“医生，这药我得吃几天？是不是指标下去了就可以不吃了呢？”
“何时停药，要根据症状是否缓解和实验室检查结果来综合评估。如果治疗有效，服药直至血清甘胆酸或总胆汁酸水平接近正常就可以了。但是，要按医生要求适当缩短产前检查间隔，重点监测血清胆汁酸指标，加强胎儿电子监护，防止复发。如病情没有好转，就需住院治疗，加强监测。所以，医生配的药千万不能吃几天就自作主张地停了，否则病情很容易复发、加重，一定要听医生的话，才能有好的疗效！”
“那对日后分娩会不会有影响？我打算自然分娩的。”面对焦急的孕妇，蒋佩茹再次耐心解释。
由于妊娠期胆汁淤积症常导致胎儿突然宫内死亡，因此医生对于患病的孕妇会实施严密监护，通过恰当治疗，顺利过渡到妊娠晚期后，再结合孕周、病情严重程度及治疗后变化趋势等综合因素，选择最佳的分娩方式和时机，让胎儿娩出。
医生一般会尽量让宝宝在孕35周以后再出生，此时胎儿肺部已基本发育成熟，出现呼吸窘迫和各种疾病的几率要相应小很多。轻度患者，无产科其他剖宫产指征，自然分娩是最理想的。对于一些重度胆汁淤积症的孕妇，或高度怀疑胎儿宫内窘迫、双胎或多胎、子痫前期等危急情况，就需要直接选用剖宫产。所有这些，都需要听从医生的专业意见，及时跟医生交流。
只要相信医生，配合医生，胆汁淤积症并不可怕，安全度过孕期、生出健康的宝宝并不困难。
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