本
文
摘
要
剖宫产妈妈生二胎宝宝最怕什么？凶险性前置胎盘。据权威数据统计，再孕妇女中前置胎盘，特别是凶险性前置胎盘发病率明显升高，难以控制的大出血已然成为产后出血、围产期子宫切除和孕产妇死亡的主要原因。那么，凶险性前置胎盘到底险在何处？
“凶险性前置胎盘的危险在于出血面广、速度快，宫缩剂难以奏效，约90%的患者术中均出血超过3000ml。”淄博妇幼妇幼保健院产科主任医师翟乃良告诉记者，凶险性前置胎盘是指孕妇之前有过剖宫产史，再次妊娠时胎盘附着于原子宫切口部位。当行剖宫产术手时，易发生致命性大出血，造成失血性休克、凝血功能障碍、孕产妇死亡等。
预防性球囊阻断术是近年来常用的凶险性前置胎盘止血措施。研究表明，术前行腹主动脉球囊阻断术，可有效地减少约30%的出血量，降低子宫切除风险。但不能忽视的是，盆腔血流侧支循环丰富，卵巢动脉、 *** 动脉及髂外动脉的分支全部参与到了胎盘剥离面的血供，并且胎盘附着面拥有大量新生血管，一定程度上影响了止血效果。同时，预防性球囊阻断术需特殊的设备和条件，母婴面临放射性暴露风险，容易导致血管损伤、动静脉血栓形成、缺血再灌注损伤、感染等状况发生。
另一种常见方法为止血带环扎子宫，根据止血带放置位置可分为全子宫周围血管环扎和子宫下段环扎2种。但同样经过多年的临床实践表明，该技术的缺点是环扎位置高，不能阻断整个子宫下段的血运，在止血带和组织学内口之间存在较大的盲区；对于中央型凶险性前置胎盘和宫颈内口附近的出血难以奏效；环扎不紧，止血效果不理想；如果捆绑过紧，整个子宫体的血运被完全阻断后，子宫将呈淤血、低氧合状态，易导致顽固性宫缩乏力，以致不得不行子宫全切术。
难道凶险性前置胎盘真的没有一种更安全、有效的应对方法吗？
基于此，作为全市唯一一家三甲妇幼保健院，淄博市产前筛查和诊断中心、新生儿疾病筛查与诊断中心、淄博市危重新生儿转运中心、淄博市唯一一家通过国家评审的PAC（流产后关爱）优质服务医院，医院多年来倾力开展新技术的研发和应用，全力破局凶险性前置胎盘。宫颈周围环扎下行子宫下段的“断流式”缝合术，就是这样应运而生。
“凶险性前置胎盘治疗的关键是最大程度的控制胎盘剥离面出血。”翟乃良告诉记者，宫颈周围环扎是该研究的创新点之一。止血带只有于组织学内口以下水平环扎宫颈及宫旁的血管，才能有效阻断子宫动脉主干、子宫动脉下行支和 *** 动脉上行支的血运。该技术运用时，将膀胱分离并下推至宫颈外口水平，于两侧阔韧带后叶宫骶韧带基底部找到输尿管及其隧道入口，于输尿管隧道入口上缘的无血管区打洞，穿入止血带，助手“拔萝卜”样用力上提子宫下段，术者下推止血带至组织学内口以下甚至宫颈外口后再拉紧钳夹。
“断流式”缝合是该技术提出的新的止血方法。为保证“断流”止血效果，强调于组织学内口水平缝扎两侧的子宫动脉上行支；子宫下段的横行“U”形缝合要位于组织学内口水平，纵行“U”形缝合要紧贴子宫下段两侧的血管内侧缘，以增大“断流”面积。根据胎盘植入的程度，采取以下两种处理方案：
若胎盘未穿透浆膜层，子宫肌层尚有一定厚度，则仅行子宫下段胎盘剥离面“断流式”缝合：于组织学内口水平缝扎双侧子宫动脉上行支；于组织学内口水平的子宫下段前壁右侧缘进针，穿入宫腔后，向左横行2～3cm后再穿透宫壁出针、打结，达宫颈组织学内口的左侧缘，即宫颈组织学内口水平的横行“U”形缝合；于子宫下段前壁右侧血管的内侧缘进针，穿入宫腔，向上纵行3～4cm后再穿透宫壁出针、打结，达子宫切口下缘处；同法处理子宫下段左侧缘，即子宫下段两侧缘的纵行“U”形缝合。松开止血带后，若胎盘剥离面仍有不同程度的出血，则于子宫下段前壁横行大“8”字缝合或放球囊压迫止血。
若为穿透性胎盘植入，则根据穿透性胎盘植入部分的范围和形态，适形切除穿透部分的子宫壁和胎盘，并人工剥离未穿透部分的胎盘，行子宫成形术。子宫成形后，保留部分子宫壁的出血，再按上述方法，对成形后的子宫下段行“断流式”缝合止血。
截至目前，市妇幼保健院已累计开展该手术121，所有患者均于术后5～9天出院。其中，119例患者术后恶露正常，无子宫下段坏死或感染，2例患者术后彩超复查时见子宫下段和膀胱间不均质回声，经抗生素和中药治疗，术后8周彩超复查，包块消失，真正实现了凶险性前置胎盘再也不凶险。
（齐鲁晚报·齐鲁壹点记者整理通讯员宋天印）
专家简介
翟乃良，主任医师，中华医学会妇产科分会会员，山东省疼痛研究会妇产科专业委员会常务委员，淄博市医疗事故鉴定委员会专家库成员。在孕期保健、难产、产科合并症和并发症的诊断和处理，产科急危重症的诊治方面具有丰富的临床经验，特别是在反复流产、早产的预防和诊治、产前诊断、产前遗传咨询和高危妊娠的处理方面具有较高造诣。
擅长瘢痕子宫、前置胎盘、高龄产妇等急危重症孕产妇诊断与抢救。先后在国家核心期刊发表学术论文20余篇，出版专著1部，2项科研成果获淄博市科技进步三等奖，2018年获1项市级科研立项。
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