本
文
摘
要
作为孕产妇死亡最主要，产后出血是绕不过的关。而前置胎盘又是导致产前、产后出血的最重要原因之一，因此，普及前置胎盘的知识，非常重要。
正常的受精卵着床时，教科书的描述说是在子宫前壁、后壁或侧壁的内膜上。如果着床的位置在子宫颈内口或其附近，就比较麻烦。随着胎盘的长大，胎盘会覆盖部分或整个子宫颈口，形成 “前置胎盘”。
在人类胚胎的发育与生长过程中，胎盘是胎儿与母体之间的重要通道。早期胎盘的面积大约占整个子宫腔内面积的50%，随着胎儿的生长，子宫也不断地被撑大。到胎儿足月时，胎盘占子宫腔内面积的25%左右。也就是说，胎盘相对子宫面积的增加而言，（面积上）没有子宫大得快。
前置胎盘之所以产生，主要是受精卵着床于子宫下段所致。这个子宫下段的分法，在英美德的教科书中稍有不同。在英美教科书中，子宫分为两部分，孕育胎儿的部分叫子宫体，下面的那一部分叫子宫颈。但子宫颈的解剖学内口与组织学内口之间有一段距离，大约1cm 长，叫峡部。这峡部是属于宫体还是属于宫颈？英美的教科书没有给个正式的名分，但德文的教科书把子宫分为三个部分：子宫体、峡部和子宫颈。
子宫峡部只有大约1cm长，但当胎儿逐渐长大，接近足月尤其是快分娩时，峡部也跟着逐渐拉长，足月分娩前达10cm左右。以前古典的剖宫产切口是沿子宫体的纵轴线直切，这样省力省事，但如果患者再次妊娠时，纵轴线上的疤痕容易破裂。后来学术界建议，在子宫下段进行横切。再次妊娠时，子宫破裂的几率就大大降低，增加了患者再次妊娠时的安全性。这个所谓的子宫下段，就是由峡部转化而来的。
如果受精卵着床于子宫颈内口附近或者峡部，将来发育的胎盘，很有可能将宫颈内口部分甚至全部覆盖。顾名思义，部分覆盖的叫部分性前置胎盘，全部覆盖的叫完全性前置胎盘或中央性前置胎盘。但是，有时胎盘的大部分后来长“上去”了，只是有部分组织还留在下段上，甚至达到宫颈内口但没有超越内口，则叫边缘性前置胎盘。边缘性前置胎盘没有前二者恐怖，部分人还可以自己分娩。现在超声扫描技术发达，边缘性前置胎盘在产前也可以检查出来。
子宫腔内的面积那么大，为什么这个受精卵不在正常的位置着床，却偏偏要在这个异常的地方“安居”呢？统计学结果表明，这与子宫内膜的损伤有关，如人流、诊刮、引产、前次剖宫产、多产、子宫内膜炎、胎盘面积过大、副胎盘以及受精卵发育迟缓等。在这么多因素中，人为的因素占多数。对于没有生育过的妇女，尽量不要打胎，因为打胎是引起前置胎盘的主要原因。
前置胎盘发生后，对胎儿的发育没有不良影响，胎儿该怎么发育还是怎么发育，该怎么生长还是怎么生长。有些人在妊娠11－14周左右的时候，会有少许 *** 出血。以前都认为是“先兆流产”，建议患者住院行保胎治疗。其实，现在超声检查非常发达， 有时候可以看到胎盘覆盖了子宫颈内口。如果是的话，其治疗原则是休息加止血治疗，没有什么药物可以“保胎”。等到了一定的时候，胎盘会随着逐渐增大的子宫不断地往上长，成为正常的胎盘。如果长不上去，就成为“前置胎盘”。教科书上说要等到妊娠28周以后，发现宫颈口上方还有胎盘组织覆盖，才可以诊断为前置胎盘（placenta praevia），就是这个道理。
前置胎盘的最大危险是妊娠晚期 *** 出血的时候患者没有什么感觉。有的患者一觉醒来，发现下身湿漉漉的，用手一摸，全是血，这才感到危险和恐惧。前置胎盘之所以会在妊娠晚期有这种无痛性的出血，主要是子宫峡部也在不断地拉长变成子宫下段。峡部的组织变成下段，组织是可以伸缩的，但胎盘却是固定的。这样血管就断了，胎盘与子宫内膜面之间的血窦会产生大量的出血。不过，这血是从母体面出来的，而非是从胎儿一侧出来的。所以前置胎盘的危险，主要是威胁母亲的安全。前置胎盘的出血方式，既有出血量少但出血次数很多，也可以是一次性地大量出血，导致孕妇直接休克，危及母婴生命安全。因为母亲休克后，体内的有效循环血量减少，会引起胎儿宫内缺血、缺氧甚至死亡。
诊断前置胎盘的最好方法是超声检查，体检在这里不仅不重要，甚至会诱发患者再次大出血。所以一旦怀疑患者有前置胎盘，不得进行阴查或肛查。
虽然前置胎盘的诊断并不难，但处理起来却很棘手。如果胎儿尚未足月，离满37周还早得很，只要不出血，最好是在严密的监护下观察，别过早处理，以免造成胎儿早产。早产的胎儿没有足月新生儿好抚养，所以如果能让前置胎盘不出血，保护一天算一天。如果已满37周，胎儿发育正常，也不可大意。因为越接近足月，越是容易产生大出血。最好行择期剖宫产，别等到大出血了再剖，会使你措手不及。顺便说一声，前置胎盘除边缘性的可以试产外，部分性前置胎盘和中央性前置胎盘，都是选择性剖宫 产的绝对指征。
在手术过程中，前置胎盘患者也很容易产生产时产后大出血，而且是主要的致死方式。按理说，剖宫产是个比较安全的手术，但如果前置的胎盘正好覆盖在子宫下段的前壁，切口就比较困难。一种情况是选择经典的剖宫产，也就是说对子宫进行直切口，取出胎儿。这样固然比较好，但患者再次生育时的危险就大了。第二种情况是，在子宫下段上进行横切口，把胎盘也切开，俗称“打洞”或“开窗”，通过这个窗口把胎儿取出来。要在充满血液的胎盘上划开一道10cm长的口子把孩子取出来，这个过程就要求快！快！！快！！！以尽量减少出血量。
但是，无论选择什么切口，取出胎儿后的第一件要务都是要以最快的速度把胎盘剥离出来，别让它在那里冒血。胎盘取出来后，胎盘附着部位的子宫下段组织，一般都会再继续大出血，而且多数情况下凶险得很。 十分遗憾的是，收缩子宫的药物，对子宫下段的肌肉几乎没有什么作用。一旦遇到这种情况，医生的技术，也就是说缝合止血的技术，就占了上风：以最快的速度将冒血部位的组织缝起来，或者干脆将子宫动脉结扎起来，或者实施所谓的背带式缝合，总之，就是让子宫停止出血。万一这些招数都无法止血时，最后的一招就是行子宫切除术。在剖宫产术中提出来的子宫切除术，都是医生没有办法后的救命之术，千万别犹豫不决。
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