本
文
摘
要
2007年中国保险行业协会与中国医师协会合作制定了我国首个保险行业统一的重大疾病保险的疾病定义，并且规定保险期间主要为成年人阶段的重大疾病保险产品包含六种核心疾病：恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、冠状动脉搭桥手术、重大器官移植术或造血干细胞移植术、终末期肾病。并且建议保险公司在重大疾病保险产品中包含另外19种重疾。所以现在各家公司的重大疾病保险都包含这25种重大疾病。
25种高发重疾名称如下：
1.恶性肿瘤——不包括部分早期恶性肿瘤
2.急性心肌梗塞
3.脑中风后遗症——永久性功能障碍
4.重大器官移植术或造血干细胞移植术——须异体移植术
5.冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）——须开胸手术
6.终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）——须透析治疗或肾脏移植手术
7.多个肢体缺失——完全性断离
8.急性或亚急性重症肝炎
9.良性脑肿瘤——须开颅手术或放射治疗
10.慢性肝功能衰竭失代偿期——不包括酗酒或药物滥用所致
11.脑炎后遗症或脑膜炎后遗症——永久性功能障碍
12.深度昏迷——不包括酗酒或药物滥用所致
13.双耳失聪——永久不可逆
14.双目失明——永久不可逆
15.瘫痪——永久完全
16.心脏瓣膜手术——须开腔手术
17.严重阿尔茨海默病——自主生活能力完全丧失
18.严重脑损伤——永久性功能障碍
19.严重帕金森病——自主生活能力完全丧失
20.严重Ⅲ度烧伤——至少达体表面积的20%
21.严重原发性肺动脉高压——有心力衰竭表现
22.严重运动神经元病——自主生活能力完全丧失
23.语言能力丧失——完全丧失且经积极治疗至少12个月
24.重型再生障碍性贫血
25.主动脉手术——须开腔或开腹手术
以上25种重大疾病理 *** 占所有重大疾病理 *** 的95%以上，其中又以前6种最为常见。
9种种高发轻症
关于轻症疾病目前还没有统一的规范，各家公司产品设计的时候也有差异，根据目前疾病理 *** ，高发的轻症主要有以下9种：
1.极早期恶性肿瘤或恶性病变（原位癌）；
2.不典型的急性心肌梗塞；
3.轻微脑中风；
4.冠状动脉介入手术（非开胸手术）；
5.心脏辨膜介入手术（非开胸手术）；
6.主动脉内手术（非开胸手术）；
7. 视力严重受损；
8.特定面积Ⅲ度烧伤（面积比例在10%-20%之间）；
9.脑垂体瘤、脑囊肿、脑动脉瘤及脑血管瘤；
以上25种重疾加9种轻症疾病，已经覆盖了大部分的重大疾病风险。
附：某款重疾险前25种疾病定义
1. 恶性肿瘤
指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体 腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病 和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。
下列疾病不在保障范围内：
（1）原位癌；
（2）相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；
（3）相当于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏病；
（4）皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；
（5）TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；
（6）感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。
2. 急性心肌梗塞
指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件：
（1）典型临床表现，例如急性胸痛等；
（2）新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；
（3）心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；
（4）发病 90 天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于 50%。
3. 脑中风后遗症
指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系 统永久性的功能障碍，指疾病确诊 180 天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：
（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；
（2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；
（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
4. 重大器官移植术或造血干细胞移植术
重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。 造血干细胞移植术，指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤，已经实施了造血干细胞（包括骨髓造血干 细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞）的异体移植手术。
5. 冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）
指为治疗严重的冠心病，实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。
冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其他非开胸的介入手术、腔镜手术不在 保障范围内。
6. 终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）
指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少 90 天的规律性透析治疗 或实施了肾脏移植手术。
7. 多个肢体缺失
指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端（靠近躯干端）以上完全性断 离。
8. 急性或亚急性重症肝炎
指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死，导致急性肝功能衰竭，且经血清学或病毒学检查证实， 并须满足下列全部条件：
（1）重度黄疸或黄疸迅速加重；
（2）肝性脑病；
（3）B 超或其他影像学检查显示肝脏体积急速萎缩；
（4）肝功能指标进行性恶化。
9. 良性脑肿瘤
指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为视神经 *** 水肿、精神症状、癫痫及运动感觉 障碍等，并危及生命。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET） 等影像学检查证实，并须满足下列至少一项条件：
（1）实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；
（2）实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。
脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。
10. 慢性肝功能衰竭失代偿期
指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭。须满足下列全部条件：
（1）持续性黄疸；
（2）腹水；
（3）肝性脑病；
（4）充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。
因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内。
11. 脑炎后遗症或脑膜炎后遗症
指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊 180 天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：
（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；
（2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；
（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
12. 深度昏迷
指因疾病或意外伤害导致意识丧失,对外界 *** 和体内需求均无反应,昏迷程度按照格拉斯哥昏迷 分级（Glasgow coma scale）结果为 5 分或 5 分以下，且已经持续使用呼吸机及其他生命维持系统 96 小时以上。
因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。
13. 双耳失聪
指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆（见 13.22）性丧失，在 500 赫兹、1000 赫兹和 2000 赫兹语音频率下，平均听阈大于 90 分贝，且经纯音听力测试、声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实。
在 0 周岁至 3 周岁的保险单周年日期间，被保险人初患双耳失聪除外。
14. 双目失明
指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失，双眼中较好眼须满足下列至少一项条件：
（1）眼球缺失或摘除；
（2）矫正视力低于 0.02（采用国际标准视力表，如果使用其他视力表应进行换算）；
（3）视野半径小于 5 度。
在 0 周岁至 3 周岁的保险单周年日期间，被保险人初患双目失明除外。
15. 瘫痪
指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失。肢体机能永久完全丧失，指疾病 确诊 180 天后或意外伤害发生 180 天后，每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬，或不能随意识活动。
16. 心脏瓣膜手术
指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。
17. 严重阿尔茨海默病
指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失，临床表现为明显的认知能力障碍、行为 异常和社交能力减退，其日常生活必须持续受到他人监护。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI） 或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，且自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本 日常生活活动中的三项或三项以上。
神经官能症和精神疾病不在保障范围内。
18. 严重脑损伤
指因头部遭受机械性外力，引起脑重要部位损伤，导致神经系统永久性的功能障碍。须由头颅断层 扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实。神经系统永久性 的功能障碍，指脑损伤 180 天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：
（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；
（2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；
（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
19. 严重帕金森病
是一种中枢神经系统的退行性疾病，临床表现为震颤麻痹、共济失调等。须满足下列全部条件：
（1）药物治疗无法控制病情；
（2）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
继发性帕金森综合征不在保障范围内。
20. 严重Ⅲ度烧伤
指烧伤程度为Ⅲ度，且Ⅲ度烧伤的面积达到全身体表面积的 20%或 20%以上。体表面积根据《中国 新九分法》计算。
21. 严重原发性肺动脉高压
指不明原因的肺动脉压力持续性增高，进行性发展而导致的慢性疾病，已经造成永久不可逆性的体 力活动能力受限，达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级Ⅳ级，且静息状态下肺动脉平均压超过 30mmHg。
22. 严重运动神经元病
是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病，包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、 原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症。须满足自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常 生活活动中的三项或三项以上的条件。
23. 语言能力丧失
指因疾病或意外伤害导致完全丧失语言能力，经过积极治疗至少 12 个月（声带完全切除不受此时 间限制），仍无法通过现有医疗手段恢复。
精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内。
在 0 周岁至 3 周岁的保险单周年日期间，被保险人初患语言能力丧失除外。
24. 重型再生障碍性贫血
指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少。须满足下列全部条 件：
（1）骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断；
（2）外周血象须具备以下三项条件：
① 中性粒细胞绝对值≤0.5×10 9 /L；
② 网织红细胞＜1%；
③ 血小板绝对值≤20×10 9 /L。
25. 主动脉手术
指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主 动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。
动脉内血管成形术不在保障范围内。
注：带下划线内容为各家公司附加的限制性条款，每款产品可能有所差异，具体以合同条款为准。