本
文
摘
要
在正常状态下腹腔内约有50ml，对肠道起润滑作用，在任何病理情况下导致的腹腔内液量增加超过200ml即称为腹水。癌性腹水，又名恶性腹腔积液，是恶性肿瘤发展至腹腔或全身引起的腹腔脏壁层腹膜发生病变所导致的异常腹膜腔积液。癌性腹水的发生率约占各种疾病引起腹水的10%。引起恶性腹水的原因以消化系统肿瘤最常见，其中又以胃癌、胰腺癌、原发肝癌最常见，具有腹水增长迅速、顽固、量大、反复出现的特点。
恶性腹水有多种产生机制。其中肿瘤细胞引起淋巴管阻塞，引起淋巴回流受阻，被认为是恶性腹水形成最主要的机制。
诊断方法：
1) 放射性示踪剂法
肿瘤能使局部离子成分与氨基酸合成发生改变，产生代谢紊乱。临床上多应用放射性示踪剂的化学吸附、吞噬等作用检测这种代谢紊乱进而诊断肿瘤疾病。放射性同位素具有不断释放特征射线的核物理性质，可追踪其在体内或体外的位置、数量及其转变。有研究利用放射性示踪剂（如放射性131I或99mTc）稀释原理，间接检测腹水分布范围、评估腹水量。但由于腹水分布、吸附不均及放射性示踪剂分解等原因，测量结果准确性不高，且这种检测手段涉及多处腹腔注射，操作较繁琐、存在辐射，临床不易推广使用。
2) 腹围测定法
在使用药物治疗癌性腹水上参照《2010年全国癌症防治研究协会会议制定标准》 ：腹水完全消失为完全缓解，腹围减少＞10 cm为部分缓解，腹围变化<5 cm为稳定，腹围增加＞10 cm为进展，通过观测用药前后患者腹围变化，辅助临床症状、生存期、不良反应等指标评估药物疗效。腹围测定法临床操作简单易行，但精准度较低，对腹水较重、需置管引流的患者不适用，此法也可能因为肠道扩张或脏器肿大而测量不准，因此临床常将其作为评价腹水量的一个辅助指标。
3) CT测量法
CT增强扫描对膈下、结肠旁和膀胱前腹水厚度进行测量并评估腹水量，即所谓的“五点法”。这五点分别为：A，肠系膜上动脉根部水平壁层腹膜至肝水平距离；B，壁层腹膜至脾水平距离；C，左肾下极水平从右侧腹壁内表面再通过右结肠旁沟后极到右腹壁的垂直线；D，从左侧腹壁的内表面通过左结肠旁沟后极到左腹壁的垂直线；E，股骨头水平从腹前壁内表面到双侧股动脉水平垂直距离。以这五点的距离通过公式计算可以获得腹水量。此法对评估腹水量300mL者准确率较高，对手术造成腹腔粘连影响腹水分布者同样适用，但因腹部CT费用相对较高、禁忌证较多等因素限制了其临床应用。
4) 超声内镜法
超声内镜是将微型高频超声探头安置在内镜顶端，在内镜观察同时行实时超声扫描的先进医疗设备。由于其将内镜和超声融为一体，可进行定位穿刺、针吸活检、诊断疾病与腹水，尤其是在探测微量腹水方面比CT和常规超声更具优势。但超声内镜为有创检查，需具有相当专业知识与技能的医师操作。
5) 腹水引流计数法
腹腔穿刺引流腹水是临床常用治疗手段，恶性肿瘤所致腹水增长速度较快，常需多次腹腔穿刺放液。当腹内压升高出现恶心、呕吐、腹胀、腹痛、呼吸困难或端坐呼吸等症状时，需腹腔穿刺放液或置管引流，约90%的患者症状可暂时缓解。腹腔穿刺放液操作简便，症状缓解明显，但反复大量放液可引起患者水-电解质紊乱、低蛋白血症、有效循环血容量下降、肾功能障碍等，治疗期间应注意监测与防治。腹腔置管引流术可更好地适应癌性腹水需反复放液的特点，极少引起水-电解质紊乱和凝血机制障碍，且无癌细胞转移风险。腹水引流次数、时间间隔、放液流率对评估腹水量的变化均有一定作用。但长期腹腔置管反复引流也可并发腹腔感染和症状性低血压
6) 腹部超声法
腹腔积液常规超声检查是探查腹膜腔内异常液性无回声区，尤其是腹膜腔最低位5个区域：女性子宫直肠陷窝或男性膀胱直肠陷窝、肝肾隐窝、脾肾隐窝及左右髂窝，并测量相应区域液性区的最大宽度和深度，基于此对腹水进行半定量估测。这种半定量的估测仅可基本满足临床需求，但应用于科研方面还远远不够。
目前对腹水的超声量化检查仍无金标准。通过超声测量腹水暗区最大深度间接评估腹水量的临床研究较多，研究者多参照WHO实体瘤疗效评价标准，依据腹水是否消失、液性暗区最大深度变化界定完全缓解、部分缓解、稳定、进展。但此法精确度较差，不适用于准确的临床科研。
总之，腹水量的精确测定对癌性腹水患者的临床治疗与科研均有重要意义，但迄今为止尚无一种可推广的标准化测定腹水体积的简便方法。在癌性腹水疗效评定方面，由于不能准确测定腹水的“量”，研究者多结合腹水的“质”，如腹水肿瘤标记物、腹水生化等指标综合评定治疗效果。如何准确测定腹水量，还有待今后进一步研究。
