本
文
摘
要
药物严重过敏反应发作迅速，救治需争分夺秒，能否快速准确用药，可改善患者的预后，考验的是一个护士的应急能力和综合素质。
抢救严重过敏反应的一线药物肾上腺素，是一种激素和神经递质，由肾上腺释放，主要在髓质嗜铬细胞中合成，首先形成去甲肾上腺素，然后进一步经苯乙胺-N-甲基转移酶的作用，使去甲肾上腺素甲基化形成肾上腺素。肾上腺素主要作用是增加心肌收缩力，使心脏、肝、骨骼的血管扩张和皮肤、粘膜的血管收缩。
临床上关于该药的用法、用量、用药途径一直存在着不少分歧，具体操作时颇让人头疼。不过随着中国医学救援协会办公室2019年9月6日关于《严重过敏反应诊断和早期治疗规范》等12项团体标准的发布，这些问题已经迎刃而解。
困惑一：用药途径及药量具体怎么选择？
肾上腺素给药途径目前主要有皮 *** 射、肌肉注射、静脉滴注、静脉注射、气管滴入、雾化等方式。
其中皮 *** 射吸收缓慢，6-15分钟起效，作用维持1-2小时。肌内注射较皮 *** 射吸收快，3分钟起效，作用约维持80分钟。
既往的基础护理学教科书中都明确指出可皮下或肌肉注射，之前有专家呼吁取消皮 *** 射这一说法，理由是美国 Mayo Clinic 建议肌肉注射，因为肌肉内所含血管比皮内或皮下丰富得多，吸收迅速，药物可很快达到全身。
在新出台的规范中已经不再提及皮 *** 射这一说法。因此，在今后的工作如果还有医生开具皮 *** 射的医嘱，护理人员完全有理由提出反对意见。气管内滴入这一方式规范没有提及，静脉滴注、静脉注入、雾化怎么选择？规范以表格的形式呈现：
困惑二：肾上腺素应用时机如何把握，禁忌症有那些？
规范对严重过敏反应的概念做出了解释，并就肾上腺素使用的适应症、禁忌症、用法、用量、给药途径，一一做了说明，为临床合理用药提供了指导性意见。
规范明确指出：严重过敏反应均应使用肾上腺素，尤其以下情况。
1）有呼吸和或循环系统症状者；
2）多次以严重腹痛为首发表现，再次接触同样过敏原出现严重腹痛时应及早使用肾上腺素；
3）有哮喘史，尤其是需要药物控制的儿童，当接触变应原后出现严重哮喘时也应及早应用肾上腺素。
肾上腺素使用禁忌症：使用无绝对禁忌，应行持续心电监护，预防高血压危象及严重心律失常。
另外以下情况要注意药物反应（经静脉用药时尤要注意）：
1）既往心血管病史；
2）接受单胺氧化酶抑制剂或三环类抗抑郁药治疗者；
3）颅内手术、动脉瘤、未控制的甲亢或高血压，或使肾上腺素反应风险增加者；
4）接受 *** 治疗中（如安非他明、哌醋甲酯或可卡因)。
困惑三：注射部位及深度如何选择？
临床上抢救过敏性休克，常规选择臀部肌肉注射，规范则明确指出首选部位为股外侧肌。
规范中6.2.2.3指出肾上腺素肌内注射区域：
股外侧上1/5有股外侧皮神经主干走行，下1/5与腘窝、腘窝动静脉、坐骨神经末段、胫神经和腓总神经起始段相临，不宜注射。
6.2.2.4指出肾上腺素肌内注射注射深度：
肌内深度可根据局部肢体情况进行调整，常规深度推荐如下：
1）6岁以下的婴幼儿及学龄前儿童，深度在1.59-2.54cm；
2）6-18岁注射深度2.54cm；成人或体重在69-118kg间，深度在2.54-3.81cm。
困惑四：有静脉通道的话，是否可以直接推注？
规范对这个问题也给出了答案：对于没有发生心脏骤停的所有严重过敏反应的患者，首选原液肌内注射，低血压、休克（肌内注射和液体复苏无效时）使用静脉滴注。血压骤降使用肌内注射和液体复苏无效、且静脉滴注不可用时可静脉推注。对于发生心脏骤停者可静脉推注（用原液）。
困惑五：儿童为什么不按体重计算药量，而是分阶段估计？
规范指出按体重范围计算给药量：体重>50kg时给0.5mg；体重为25-50kg时给0.3mg；体重为7.5-25kg时给0.15mg；体重<7.5kg时给药量约0.15mg。
这是考虑到抢救需要，全身性过敏反应一旦识别，应立即给予肾上腺素，以避免进展至危及生命的严重状态，肾上腺素延迟使用与死亡有关，因体重问题耽误用药时间，则得不偿失。
护理人员主要担负着给药职责，用药前的评估，用药后的观察护理至关重要，因此，除了配合医生准确及时执行医嘱外，护理人员还应做好以下工作：
01、按用药途径选择给药物浓度，肌注的药物浓度
1：1000浓度（即原液），用药时需避开血管，因误入血管可引起血压骤升。静脉用药是 1：10000（即稀释10倍），心脏骤停时可用原液(1：1000)静脉注射，用后需用20毫升生理盐水冲管。
02、肾上腺素稀释问题
临床上盐酸肾上腺素注射液的规格是 （1 ml：1 mg），浓度是 1：1000 ，肾上腺素静脉注射时需要稀释成为 1：10000的浓度，强调用药后用生理盐水 20 mL冲管，目的，有利于药物在血管内循环，快速达到心脏。
03、使用肾上腺素应加强监护
肾上腺素可增加颅脑及冠状动脉血流，但微循环常是受阻的，可出现四肢末梢坏死和肾功能障碍，过量肾上腺素可引起心动过速及心律失常，因此，用药时，应行心电监护，观察脉搏，血压、心电图、脉搏血氧饱和度，有助于监测肌体对肾上腺素的治疗反应。尤其需要警惕的是用药过量可出现动脉血压急剧上升，造成脑血管出血，尤其是新生儿。
04、注意药物配伍禁忌
肾上腺素与三环类抗抑郁药（阿米替林、氯丙嗪等）合用时，可引起心律失常，高血压；肾上腺素若和其他拟交感胺类药（麻黄碱，异丙肾上腺素，去甲肾上腺素等）合用时，对心血管作用加剧，会使其不良反应的发生率大为增加；肾上腺素在与洋地黄类药物（地高辛等）合用时，后者可增加心肌对肾上腺素的敏感性，导致心律失常。
另外，全麻药也可增加心肌对其的敏感性，有发生严重室性心律失常及急性肺水肿的危险，使用时需警惕。
05、加强对静脉通路的观察
静脉用药时，若发生渗漏会造成皮肤组织坏死，若条件允许，应首选中心静脉给药，使用外周静脉时，应加强对静脉通路的观察，及时评估，及时发现并发症，及时处理。
抢救病人是一场与死神进行的比赛，肾上腺素为严重过敏反应的首选药物，不会药物剂量计算，不知如何选择给药途径，从而影响抢救速度，对护理人员来说是零容忍事件。掌握该药的用法、用量、用药途径是每一名临床护士的必备素质。学习没有捷径，功在平时，才能在需要时从容不迫。规范的出台为临床实际操作指明了方向，护理人员应认真学习规范内容，践行标准，关注细节，为保证患者安全而努力。
参考文献：《严重过敏反应诊断和早期治疗规范》
中华现代护理杂志cjmn2015）
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