本
文
摘
要
《中医外科学》 疮疡，有头疽 、无头疽
有头疽
有头疽是发生在皮肤肌肉间的急性化脓性疾病6其特点是局部初起皮肤上即有粟粒样脓头，锨热红肿疼痛，易向深部及周围发生扩散，脓头亦相继增多，溃烂之后状如蜂窝。以中老年患者多发，尤其是消渴病患者多见，易出现内陷之证·。《外科理例·疮名有三》云：“疽者，初生白粒如粟米，便觉痒痛，触着其痛应心，此疽始之发兆……”本病根据患病部位不同而有不同病名，如生于项部的，名脑疽、对口疽、落头疽；生于背部的，名发背、搭手；生在胸部膻中穴处的，名膻中疽；生于少腹部的，名少腹疽。但其病因、症状和治疗基本相同，故合并论述。本病相当于西医的痈。
[病因病机]
1．外感风温、湿热之邪邪毒侵入肌肤，毒邪蕴聚以致经络阻塞，气血运行失常。
2．脏腑蕴毒情志内伤，气郁化火；或由于平素恣食膏粱厚味、醇酒炙博，以致脾胃运化失常，湿热火毒内生。以上二者皆可致脏腑蕴毒。
3．内伤精气由于房室不节，劳伤精气，以致肾水亏损，水火不济；阴虚则火邪炽盛，感受毒邪之后，往往毒滞难化。
体虚之际，容易发生，故消渴患者常易伴发本病。如阴虚之体，每因水亏火炽，而使热毒蕴结更甚；气血虚弱之体，每因毒滞难化，不能透毒外出，如病情加剧，极易发生内陷。
[诊断]
好发于项后、背部等皮肤厚韧处。多发于中老年人。
根据病程演化，临床可分为三期
初期患处起一肿块，上有粟粒样脓头，肿块渐向四周扩大，脓头增多，色红灼热，高肿疼痛。伴发热恶寒、头痛纳差。
溃脓期肿块进一步增大，疮面渐渐腐烂，形似蜂窝，肿块范围常超过l0cm，甚至大于30cm。伴壮热、口渴、便秘、溲赤等。
收口期脓腐渐尽，新肉开始生长，逐渐愈合。
整个病程约1个月左右，病情初期在第l周，溃脓期在第2周到第3周，收口期在第4周。
辅助检查：血白细胞总数常在15X109／1．一20X109／L，中性粒细胞80％一90％。应常规检查血糖、尿糖。可作脓液细菌培养。
[鉴别诊断]
一、疖病小而位浅；无全身明显症状；易脓，易溃，易敛。
二、脂瘤染毒患处有结块，或有扩大的毛囊口，可挤出皮脂栓；染毒后红肿多局限；全身症状较轻；溃后脓液中可见豆渣样物质。
[辨证论治]
一、内治法
（一）火毒蕴滞肿块色红灼热，根脚收束，上有粟粒样脓头，疮面腐烂，流脓黄稠；发热，口渴，便秘，尿赤；舌红，苔黄，脉弦数。
辨证分析：外感风温、湿热毒邪，内有脏腑蕴毒，邪毒蕴结于肌表，以致营卫不和，经络阻塞，气血凝滞，故肿胀疼痛；热毒炽盛，故色红而灼热，发热；热胜肉腐，故疮面腐烂，脓出黄稠：口渴、便秘、尿赤、苔黄、脉弦数皆为热毒内盛之象：
治法：清热利湿，和营托毒。
方药：仙方活命饮加减。便秘者，加生大黄、枳实泻热通腑。
（二）阴虚火炽疮形平塌，根脚散漫，疮色紫滞，疼痛剧烈，脓腐难化，脓水稀少或带血水；全身高热，烦躁口渴，大便秘结，小便短赤；舌质红，苔黄，脉细数。
辨证分析：阴液亏虚，虚火内生，复感湿热毒邪，阴虚无水制火热之邪，而使毒蕴更甚，故疮色紫滞，疼痛剧烈；毒甚走散，故疮脚散漫，疮形平塌；阴液不足，无以化脓，故脓水稀少；热毒人里，故高热、便秘、尿赤；舌红、苔黄、脉细数为阴虚火炽之象。
治法：滋阴生津，清热解毒。
方药：竹叶黄芪汤加减。
（三）气虚毒滞肿势平塌，根脚散漫，化脓迟缓，皮色赤暗不泽，脓水稀少，腐肉难脱，疮口成空壳，闷胀疼痛；伴畏寒，高热，精神萎靡，面色少华，口渴喜饮，小便频数；舌质淡红，苔白腻，脉数无力。
辨证分析：气血虚弱，气虚无力托毒，毒邪留滞，故疮形平塌；血虚无以化脓，故腐肉难脱；热毒留滞不解，故仍畏寒、发热、口渴喜饮；气血亏虚，机体失养，故精神萎靡，面色少华；舌淡红、苔白、脉数无力为气虚之象。
治法：扶正托毒。
方药：托里消毒散加减。
二、外治法
初起用金黄膏加千捶膏外敷。溃脓期用金黄膏掺八二丹外敷；如脓水稀或灰绿，则改掺七三丹；若腐肉阻塞，脓液积蓄难出而有波动时，可按疮形大小采用“十”字、双“十”字，或平行纵切开术，手术的原则是广泛切开，清除坏死组织，充分引流。收口期用白玉膏掺生肌散外敷；如疮口腐肉一时不能粘合，可用垫棉法，如无效时，则应采用手术清创。
[其他疗法]
伴有消渴者，应根据血糖、尿糖情况，选择有效的西药控制血糖。
[预防与调摄]
1．项、背部生疖，忌挤压，?肖渴病患者特别要注意个人卫生。
2．高热时卧床休息，多饮开水。
3．患有头疽之后，切忌挤压、碰伤。在头部者，可用四头带包扎；在上肢者宜用三角巾悬吊；在下肢者宜抬高患肢，减少活动。
4．忌食鱼腥、辛辣等发物或甜腻食物。
[结语]
有头疽是发生在皮肤与肌肉的化脓性疾病，好发于中、老年人，多发于项后、背部。相当于西医的痈。其特点为：患处先有粟粒样脓头，脓头相继增多，掀热红肿疼痛。由于脓液排泄不畅，故根脚散漫，肿块范围常在10cm以上，溃烂之后，状如蜂窝，同时伴有比较严重的全身症状。应与疖、脂瘤染毒相鉴别。热毒蕴滞证，治宜清热利湿、和营解毒，方用仙方活命饮加减；阴虚火炽证，治宜滋阴生津、清热解毒，方用竹叶黄芪汤加减；气虚毒滞证，治宜扶正托毒，方用托里消毒散加减。外治分为三期：初期与溃脓期应箍围消肿，提脓去腐；若脓腐已熟，应手术切开，以彻底引流；后期则用生肌收口药。
无头疽
无头疽是多种发生在骨骼与关节间的化脓性疾病的统称。其特点是漫肿色白，疼痛彻骨。难消，难溃，难敛，并能形成瘘管。如发于长骨者多损骨；发生于关节的，易造成畸形，《外科证治全书》云：“阴疽之形，皆阔大一，根盘坚硬，皮色不变，或痛或不痛，为外科最险之症。”临床上常见的附骨疽及环跳疽是无头疽的代表性疾病，本节重点介绍。相当于西医的化脓性骨髓炎、化脓性关节炎。
附骨疽
附骨疽是一种毒邪深沉、附着于骨的化脓性疾病。其特点是多发于四肢长骨，局部胖肿，附筋着骨，推之不移，疼痛彻骨，溃后脓水淋漓，不易收口，可成窦道，损伤筋骨。《备急千金方》云：“以其无破，附骨成脓，故名附骨疽。”本病根据发病部位不同，又有不同名称：如生在大腿外侧的，叫附骨疽；生于大腿内侧的，叫咬骨疽；只生在股胫部的，叫股胫疽等：病名虽异，但其病变部位均在四肢长骨，病因、证治大致相同，故合并论述，相当于西医的急、慢性化脓性骨髓炎。
[病因病机]
疗疮、疖、痈等发病后，由于治疗护理不当；或麻疹、猩红热、伤寒等病后，患者因肝肾不足，气血两虚，湿热余毒壅盛，深窜人里，留于筋骨，使经络阻塞，气血不和，血凝毒聚而为本病。
或由于外来伤害，尤其是开放性骨折，局部骨骼损伤，复因感染邪毒，邪热蕴蒸，以致经络阻隔。血留筋骨为患。
[诊断]
好发于2—10岁的男孩。多发于四肢长骨，发病部位以胫骨为主，其次为股骨、肱骨、桡骨。
发病急骤，先有全身不适，寒战，高热达39℃一40℃，口干，溲赤，便秘；初起患肢疼痛彻骨，1—2日内即不能活动。继之皮肤微红微热，胖肿骨胀。如发生在大腿部时，红肿则不易觉察，病变的骨端具有深压痛和叩击痛，可作为本病早期诊断的重要依据。大约在发病后3—4周化脓，此时身热持续不退，局部色红胖肿．骨胀明显。溃脓后，脓出初稠后薄，淋漓不尽，不易收口则成窦道。患处可摸到骨骼粗大．高低不平，以药线或探针探之，常可触及粗糙死骨，此时即转为慢性附骨疽。此后常反复发作，流脓，瘘管经久不愈，或时发时愈，窦口周围常并发湿疮、脓疱以及色素沉着。窦口凹陷，死骨可能是一大块，也可能是数小块，小的常能自行排出，大的不能自出，必须待死骨排出，疮口方可愈合。
辅助检查：血白细胞计数高达30X1旷几以上，中性粒细胞在80％一90％，血沉加快，血液细菌培养常为阳性。99m锝—MDP、‘?镓骨显像对早期诊断本病有帮助。X线摄片常在发病2周左右在于骺端显示有模糊区和明显的骨膜反应，并可见囊肿状的软组织阴影，数周后可有骨质破坏影象，周围骨萎缩，死骨和空壳形成，以后可见硬化的死骨阴影。CT检查较X线检查可明显提早发现病灶，并可清楚地显示软组织的变化，可明确炎症位置。
[鉴别诊断]
一、流注发于肌肉深部，并不附筋着骨；具有一处未愈他处又起的特点；溃后一般不会损骨，故病程较短，愈合较快。
二、流痰好发于骨关节间；初起局部和全身症状均不明显；化脓迟缓，约6个月至一年以上；溃后脓水清稀，夹有败絮样物质；常可造成残废。
[辨证论治]
一、内治法
（一）湿热邪滞起病急骤，患肢疼痛彻骨，胖肿骨胀，皮肤微红微热，按之灼热；寒战高热，头痛纳差，口干，溲赤；舌红，苔黄腻，脉滑数。
辨证分析：湿热邪毒蕴结于骨骼，以致经络阻塞，气血凝滞，阻塞不通，故疼痛彻骨，胖肿骨胀；湿热毒邪郁阻于筋骨，病位较深，故皮肤微红、微热；湿热郁滞，正邪相争，故寒战高热；头痛、纳差、口干、溲赤、舌红、苔黄腻、脉滑数均为湿热郁滞之象。
治法：清热利湿，化瘀通络。
方药：仙方活命饮合五神汤加减。
（二）热毒炽盛起病约1—2周后，高热持续不退，患肢胖肿红赤，剧痛，皮肤掀红灼热，并有波动感；舌红，苔黄，脉洪数。
辨证分析：湿热邪毒蕴久而化热，热毒之邪蕴结于骨骼，局部气血凝滞，故患肢胖肿红赤、灼热；热胜肉腐，肉腐则为脓，故局部剧痛，有波动感；热毒炽盛，故高热；舌红、苔黄、脉洪数为热毒炽盛之象。
治法：清热利湿，和营托毒。
方法：黄连解毒汤合五神汤加减，
（三）脓毒蚀骨溃后成漏，脓水淋漓不尽，久不收口，或时发时愈，患肢肌肉萎缩，可摸到粗大的骨骼，以探针检查常可触及粗糙死骨；伴神疲乏力，面色光白，头晕心悸，低热；舌质淡红，苔薄白，脉濡细。
辨证分析：脓液由气血所化生，流脓日久及邪毒久恋，耗伤气血，以致正气亏损，邪毒留恋，故久不愈合，脓水淋漓不尽；气血亏损，脾胃虚弱，气化无力，故神疲乏力，面色光白，头晕心悸；舌淡红、苔薄白、脉濡细为气血亏损之象。
治法：调补气血，解毒化湿，
方药：托里消毒散加减。
二、外治法
初起用金黄膏或玉器膏外敷，患肢用夹板固定．以减少疼痛．防止病理性骨折。成脓期则应早期切开引流，用七三丹或yk--丹药线引流，外用红油膏或冲和膏盖贴。脓尽改用生肌散、白玉膏换药。
对已形成窦道者，用千金散或五五丹药线腐蚀，疮口扩大后改用八二丹药线，太乙膏或红油膏盖贴，也可作手术清创。
[其他疗法]
一、抗生素根据患者病情给予足量有效抗生素。首选青霉素类药物，然后根据血培养或病变部位穿刺液细菌培养及药物敏感试验结果，选择有效抗生素。体温下降后仍须继续用抗生素2周左右。
二、支持疗法适当补充液体；补充多种维生素；根据病情需要可给予少量多次输血，增强机体抗病能力。
三、手术治疗对于窦道经久不愈，骨内脓腔形成，死骨或大或不能自行排出者，可选择单纯病灶清除术、蝶形手术、病灶清除后带蒂肌办填充骨腔术、带血管蒂或吻合血管的骨皮办移植等：也可在病灶清除基础上酌情选用闭合性持续冲洗——吸引疗法。
[预防与调摄]
1．急性期应卧床休息，患肢必须用夹板或石膏托固定，以防止病理性骨折和减少疼痛。
2．加强营养，禁食鱼腥发物。
环跳疽
环跳疽是指发生在髋关节的急性化脓性疾病。其特点是好发于儿童，局部漫肿疼痛，影响关节屈伸活动，全身症状严重，溃脓后难以收敛，容易造成残废。《外科大成》云：“环跳疽生环跳穴，漫肿隐痛，尺脉沉紧，腿不能伸。”根据发生的部位不同，中医有不同的名称，如发生于膝关节的，称疵疽；发于足踝关节的，称足踝疽；生于肩关节的，叫肩中疽；生于肘关节者，叫肘疽；生于腕关节，叫兑疽。病名虽异，但其病因·，证治与环跳疽相似。本病相当于西医的化脓性髋关节炎。
[病因病机]
与附骨疽基本相同，也可由髋关节附近外伤感染毒邪或附骨疽直接蔓延至关节而引起。
[诊断]
好发于14岁以下儿童。发病部位在髋关节（环跳穴）。
初起即有恶寒、高热、头痛等全身症状。髋部筋骨隐隐作痛，皮色不变，活动障碍。继而疼痛加剧，呈半屈曲状，臀部外突，大腿略向外翻。成脓期皮肤掀热，皮色微红，疼痛剧烈，肿势蔓延腰胯，下及大腿，关节呈半屈曲位；伴高热、口渴、大便秘结，按之有波动感者，为内已成脓。化脓期约在发病后1—3个月。溃后流出黄稠脓液，后变稀薄，全身症状减轻，而疮口不易愈合。愈后常见关节畸形、僵硬、不能活动，或造成关节脱位或僵硬，而形成残废。
辅助检查：血白细胞总数可高达11．0X109几一20．0X109几，中性粒细胞80％一90％。X线摄片在早期仅见关节周围软组织肿胀，无骨质变化。后期可见关节软骨破坏，关节间隙变窄，同时骨质有脱钙现象。关节穿刺液可作细菌培养及细胞计数、分类。
[鉴别诊断]
一、臀部流注病在肌肉；易肿，易脓，易溃，易敛；愈后不损伤筋骨。
二、髂窝流注患肢不能伸直，大腿略向内翻；愈后不造成残废。
三、髋关节流痰初起局部和全身症状不明显；化脓需6个月至1年；溃后流出的稀薄脓液夹有败絮样物质。
[辨证论治]
一、内治法
（一）湿热 *** 髋部筋骨隐隐作痛，活动受限，皮色发红，局部肿胀，疼痛较剧，屈曲不伸；伴恶寒，发热，头痛，口渴，大便秘结；舌红，苔黄腻，脉滑数。
辨证分析：湿热 *** ，经络阻塞，气血瘀滞，故筋骨活动不利及红、肿、痛发作；湿热泛溢全身，邪热伤津，故见口渴、大便秘结；舌红、苔黄腻、脉滑数均为湿热之象。
治法：清热利湿，和营解毒。
方药：五神汤加苍术、黄柏。
（二）气虚血滞后期全身热病症状已解除，关节疼痛，屈伸不利，或挛缩畸形，或僵硬不能活动，疮口流脓稀薄，久不愈合；伴神疲乏力，纳差；舌质暗淡，苔白，脉沉细。
辨证分析：湿热毒邪耗伤正气，损伤气血，邪毒留恋，以致气虚血滞，络脉不通，则筋骨不利；气血运化失常，则神疲乏力，纳差；舌淡、苔白、脉沉细为气虚之象。
治法：益气活血。
方药：补阳还五物汤加伸筋草、忍冬藤、鸡血藤。
二、外治法
初期用金黄膏或玉露膏外敷。中期宜切开排脓；溃后期用八二丹、九一丹药线引流。
[预防与调摄]
1．局部固定，初起则应用夹板或石膏托或皮牵引限制患肢活动，以减轻疼痛，防止畸
形及病理性脱位。
2．加强功能锻炼，防止关节粘连。
[结语]
无头疽系指骨与关节的化脓性疾病，包括附骨疽和环跳疽。其主要特征是：漫肿色白，疼痛彻骨，难消，难溃，难敛，并能形成瘘管。附骨疽湿热邪滞证，治宜清热利湿、化瘀通络，方用仙方活命饮合五神汤加减；热毒炽盛证，治宜清热利湿、和营托毒，方用黄连解毒汤合五神汤加减；脓毒留恋证，治宜调补气血、解毒化湿，方用托里消毒散。环跳疽湿热 *** 证，治宜清热利湿、和营解毒，方用五神汤加味；气虚血滞证，治宜益气活血，方用补阳还五汤加味。外治除按一般阳证疮疡处理外，应注意防止病理性骨折以及小窦道、死骨的处理，并配合抗生素、支持疗法进行治疗。
