本
文
摘
要
周逊 肾内科主任医师
先说说“蛋白尿”，人体摄入蛋白质后，它经过肾小球滤过膜的滤过及肾小管的重吸收，之后通过尿液排出体外的尿蛋白量很少，一般来说24小时尿蛋白定量会低于150mg。当尿液中尿蛋白量超过这一数值时，则称为蛋白尿。按照尿蛋白排出多少，一般将其分为三个等级：即小于1000mg的少量蛋白尿、1000-3500mg的中等量蛋白尿及超过3500mg的大量蛋白尿。在排除假性蛋白尿的情况下，如尿液中混入血液、脓液或肿瘤分泌物以及白带、月经血、 *** 、前列腺液及尿道炎症分泌物等，一般将尿蛋白分为肾小球性蛋白尿、肾小管性蛋白尿及混合性蛋白尿等，其它还包括溢出性蛋白尿与组织性蛋白尿等。由于溢出性蛋白尿与组织性蛋白并不常见，因此，它们不在本文讨论范围。
肾小球性蛋白尿，是由于炎症、免疫及代谢等因素导致肾小球滤过膜孔径增大、断裂和（或）静电屏障作用减弱，血浆中的蛋白质特别是清蛋白滤出，超出近端肾小管重吸收能力而形成的蛋白尿。比如常见的IgA肾病、肾病综合征、狼疮性肾炎与糖尿病肾病等疾病出现的蛋白尿都属于肾小球性蛋白尿。
肾小管性蛋白尿，是指在受到感染、中毒损伤或继发于肾小球疾病时，因肾小管重吸收能力下降而出现的以分子量相对较小的蛋白（如β2-微球蛋白及α1-微球蛋白等）为主的蛋白尿。比如药物性慢性间质性肾炎、慢性肾盂肾炎及慢性尿酸性肾病等疾病出现的尿蛋白都属于肾小管性蛋白尿。
混合性蛋白尿，指的是肾病疾病同时或先后累及肾小球与肾小管而产生的蛋白尿，即既有肾球性蛋白尿又有肾小管性蛋白尿。比如各种肾病疾病最后引起慢性肾功能不全，患者排出的尿蛋白多为混合性蛋白尿。
再说说“尿毒症”，尿毒症为慢性肾衰竭晚期阶段，或称为慢性肾衰竭终末期，它是由各种肾脏疾病引起的肾功能逐渐出现不可逆性损害。尿毒症并不是一独立疾病，而是各种肾病晚期共有的临床综合征。在尿毒症透析患者中，若进一步寻找其原因，就会发现各种肾脏疾病都可以进展成尿毒症，不管是与肾小球性蛋白尿有关的肾脏疾病，而是与肾小管性蛋白有关的肾脏疾病，它们都可以是尿毒症的原发疾病。
如上分别说了蛋白尿与尿毒症，那么它们之间的关系到底是怎样的呢？
如下五个真相，需要肾友搞清楚。
1.治疗前，再高的肾小球性蛋白尿也可与尿毒症无缘
各种肾小球肾炎，如微小病变、膜性肾病、乙肝病毒相关肾炎及过敏性紫癜性肾炎等疾病，治疗前患者的肾小球性尿蛋白都可能很高，然而，通过积极而规范的治疗，若能尽快将其尿蛋白降下来，降至少量蛋白尿以下水平，则治疗前再高的肾小球性蛋白尿也可以与尿毒症无缘。
2.长期未控制的中等量以上蛋白尿，多与尿毒症有缘
与如上不同的是，长期中等量及大量蛋白尿且未能控制下来，这也是慢性肾脏病进行性进展的独立危险因素，当其进展到晚期阶段时，即为慢性肾衰竭之尿毒症期。如糖尿病肾病、狼疮性肾炎、IgA肾病、膜增殖性肾炎及膜性肾病等患者长期存在中等量以上蛋白尿，多与尿毒症有缘。
3.尿蛋白不太高的肾小管性蛋白尿，也与尿毒症相关
与肾小球性蛋白尿不同的是，肾小管性蛋白尿一般不会超过1.0克/24小时尿。从尿蛋白排出量来看，病情似乎并不严重，患者往往也很少有明显水肿及其它“看得见”的异常表现。然而，某些尿蛋白不太高的与肾小管性蛋白尿有关的肾脏疾病，最后也会发展成尿毒症，其背后原因并非仅为蛋白尿不太高，而是其它影响因素，如感染、药物损伤或高尿酸等。
4.出现混合性蛋白尿的肾脏疾病，更易进展成尿毒症
有些肾脏疾病排出的是混合性蛋白尿，即既有肾小球性蛋白尿又有肾小管性蛋白尿，说明患者的肾脏损伤已经非常严重了，炎症、免疫及代谢等都可能是致病机制，肾脏可能已经出现了增生、纤维化与硬化等病理表现，其治疗难度大，患者更容易进展成尿毒症。
5.蛋白尿多少及性质，并非进展为尿毒症的唯一因素
从如上四个方面可以看出，尿蛋白多少（少量、中等量或大量蛋白尿）与性质（肾小球性蛋白尿、肾小管性蛋白尿或混合性蛋白尿）与尿毒症相关。然而，它们并不是影响慢性肾脏病进展的唯一因素，未控制的高血压、反复感染、肾毒性药物的使用、长期血尿酸升高及血糖升高等都是尿毒症的危险因素。因此，就需要在关注与治疗尿蛋白的同时，还要对其它影响因素采取相应的治疗措施，并尽可能将其控制在合理区间或正常范围。
总结一下：当出现明显蛋白尿时，肾友不必整天提心吊胆；当尿蛋白不太高时，肾友并非就能高枕无忧。关于蛋白尿与尿毒症究竟是什么关系，当看清如上五个真相之后，肾友或许什么都明白了。
