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文
摘
要
作者丨朱雪琦
来源丨医学界
“为了研究肠道疾病，进行粪便征集，样本被采用的人，可获得50欧元报酬。”近日，法国巴黎一家医院开启的一项粪便征集计划再次引起关注。据外媒报道，由于院方的原意被曲解为“只要拿来你的粪便，我们就给你50欧元”，大量捐赠者涌入，造成局面失控，医院日前不得不叫停这项计划。
其实，“粪便征集”并不是新鲜之举。早在2016年，广州市第一人民医院就曾发布一纸“捐屎”志愿者的征集公告，合格的志愿者每次可以获得200元的补助。2017年，亚洲益菌中心推出肠道细菌研究时，也曾招募香港人捐赠粪便，每周捐3次，每月最高可赚4800元。
捐粪，还能挣钱，这是天然就能吸引围观的猎奇话题。而在猎奇背后，其实是一个热门的医学研究领域——肠道菌群的研究；以及一个在慢慢成熟，但是认知度仍然较低的医学技术——粪菌移植。
冷冻处理的粪菌液，图片由受访者张发明提供
“健康”的粪便百里挑一
让指望“捐粪致富”的人失望的是，“健康”的粪便可能是百里挑一。
在“粪便征集”的公告中，无一例外的对捐赠者提出了严苛的要求。例如广州市第一人民医院要求，“18-23岁健康年轻人群；需要有一定学历；无任何传染病，糖尿病及恶性肿瘤史；近3个月内未使用抗菌药物等；平时大便成型，基础病排除乙肝病毒、肝炎；不能太肥胖，无代谢综合征，作息规律正常。”
南京医科大学第二附属医院肠病中心主任张发明告诉《医学界》，为了提升筛选效率，他们中心主要在医科大学进行志愿者征集。“医学生比较容易接受，年龄也符合，我们一般会先进行问卷调查，再后期进行筛查，总体来说合格率在2%左右。”
广州医科大学附属第五医院2016年开展了第一例粪菌移植。该院肠屏障与粪菌移植研究中心的助理研究员刘亭告诉《医学界》，他们同样先经过问卷筛查，再进行检测筛查，“筛供体的过程非常严格，成本在几千元左右，而检测筛查的合格率在10%到20%之间。”
实现标准化
2012年，南京医科大学第二附属医院肠病中心主任张发明为国内一位克罗恩病患者实施了粪菌移植治疗。其所研究的菌群纯化技术，被认为是中国现代标准化粪菌移植的开端。但是在粪菌移植上，张发明一直要面对的难题就是：医生和患者的认知偏见。
“以我的团队为例，早期就有好几个离开了。”张发明说，那时候，在很多医生和研究员的观念里，研究粪便是不体面的工作，更不用说用粪便给患者治病，“心理上有接受障碍。”
也就是在2012年前后，肠道菌群成为了国外医学界的热门研究领域。《科学》《自然》以及《细胞》等权威杂志，都刊登了有关肠道菌研究的论文，肠道菌对人的健康影响越来越被重视。
依托肠道菌群研究的“粪菌移植技术”也慢慢获得了医学界的认可。该疗法的核心，就是将健康人粪便中的功能菌群，移植到患者胃肠道内，重建新的肠道菌群，实现肠道及肠道外疾病的治疗。2013年2月，粪菌移植首次被写入美国胃肠病学杂志发表的难辨梭状芽孢杆菌感染的治疗指南。同年11月，被《时代》杂志评为2013年度“十大医学突破”之一。
“让医务人员愿意干，让患者愿意做，就要把标准提高，并且实现标准化。”张发明意识到，标准化意味着安全可控，高级别的净化条件，统一的智能机器进行分离和纯化，以及提升患者舒适度的肠道植管移植技术。
南京医科大学第二附属医院的粪菌制备实验室，图片由受访者张发明提供
标准化系统的标志之一就是中华粪菌库的成立。作为国家消化疾病临床医学研究中心的项目，中华粪菌库由南京医科大学第二附属医院和第四军医大学西京消化病医院共同发起建立。官网显示，目前已经有6家医院加入了该粪菌库的建设之中。
另据官网介绍，目前国内至少已经有50家医院尝试用粪菌移植来治疗多种疾病。“其中有30多家医院使用标准化的系统进行粪菌移植。目前，中华粪菌库有能力实现每个月300到500人次的治疗。”张发明介绍。
中华粪菌库官网
2015年9月，中华粪菌库还发起紧急救援计划，面向全国所有医院提供救援服务。“主要面对有治疗需求，但是不能转诊到我们医院的患者。”张发明介绍，目前该救援服务免费救助严重的肠道感染患者，在传统方法无效的情况下，粪菌移植成为最后的救命防线。中华粪菌库提供标准化的粪菌液，在低温保存的条件下运输，送到需要进行移植的医院。
中华粪菌库为国内所有医院提供救援服务，图片由受访者张发明提供
也有一些医院，实现了自制粪菌液。刘亭所在广州医科大学附属第五医院在2016年开展了第一例乙肝患者的粪菌移植，当时还是由中华粪菌库中的成员医院，厦门大学附属中山医院捐赠的粪菌液。“现在我们达到了技术要求，能够自制粪菌液，但是我们只有几个供体，资源还只能满足自己的医院使用。”
“重建知识结构比重建肠道菌群更重要”
“粪菌移植”的核心就是重建肠道的整体菌群，但是张发明跟《医学界》强调，“重建知识结构比重建肠道菌群更重要。”
张发明介绍，国内目前了解这项技术的医生并不多。“2015年发起救援计划的时候，三个月才救了一个病人，现在我们每个星期至少救助一个病人。但是现在仍然有很多医生，一是不知道，二是不相信。”
不相信疗效，或者担心风险，是大部分医院和医生的顾虑所在。
刘亭告诉《医学界》，目前业内公认粪菌治疗效果最好的是伪膜性肠炎，这是一种由艰难梭菌引起的疾病。发病率很高，大部分患者由于服用了抗生素，造成菌群紊乱、腹泻甚至肠溃烂。而且越是重症病人，越容易患上伪膜性肠炎，也无法停用抗生素。根据美国疾控中心的数据显示，美国每年约有14000人死于难辨梭状芽孢杆菌感染。张发明介绍，粪菌移植治疗这种疾病，已经实现了“90%的一次性治愈率”。
张发明主任正在为儿童进行结肠植管粪菌移植，图片由受访者提供
但是，研究普遍认为，与肠道菌群相关的疾病远远不止伪膜性肠炎，“包括溃疡性结肠炎，克罗恩病，糖尿病，还有我们正在研究的癫痫等等。”张发明说，“针对这些疾病，有经验的医院已经在临床治疗，还有些医院作为科研项目，在进行临床研究。治疗效果略有差异。”
作为研究人员，刘亭对粪菌移植的临床应用，则持着更为审慎的态度。她说，“对这种新的技术，大家还是要更严谨一点。但是只要非常严格的控制供体的筛查，遵循标准化流程，粪菌移植疗法的安全性很高。”关于疗效问题，刘亭则表示，“我们保持随访，随着病例的积累，未来会有具体的数据，并形成临床报告。”
国内尚无监管 行业需自律
根据中华粪菌库的官网数据，截止到2017年底，全世界已经有大约40000例次的粪菌移植治疗。而根据美国粪菌库OpenBiome2016年的年度报告，该粪菌库一年就为由艰难梭菌引起的抗生素耐药患者提供了10997例治疗。可以说在粪菌移植数量上，美国走在了世界最前列。
Open Biome官网
这种疗法在美国遭遇的监管以及在“保证安全性的同时，惠及更多患者”方面的探索，也值得国内的业界观察和借鉴。
2013年，美国粪菌移植疗法火热的时候，曾经出现过高额出售明星粪便的炒作行为，引发监管部门的关注。当年4月，美国FDA发布了一项声明：FDA 开始将人类粪便视作一种未经批准的药品进行监管，所有粪菌移植的操作流程和临床试验开展前都需要获得研究性新药（IND）批准。
这一监管措施引发了争论，反对者认为，这一需求令会使得很多患者不能及时获得FMT治疗。随后，美国FDA做出了妥协，仍保留有IND要求令，但已不再强制暂停粪菌移植。
一项新的治疗技术在尚未成熟时，可能都要面对这样的监管困局。张发明介绍，研究和开发肠道菌群未来的市场前景很好。“可能会引起了商业利益驱动下的乱象，商家兜售肠道细菌，这种事最后的结果可能是毁了整个领域，毁了很多病人的机会。”
张发明介绍，“粪菌移植是一项医疗技术，国家对新的医疗技术施行‘负面清单制’，列出了可以做的医疗机构或者从业人员。我们这个技术不在负面清单里，原则上都可以做，鼓励创新。”但是如果出现有重大影响的负面事件， *** 介入管制，将会影响到整个行业。因此张发明呼吁，“在 *** 出台相关法律政策之前，从业人员一定要自律。”
