本
文
摘
要
难治性癌痛指由肿瘤本身或肿瘤治疗相关因素导致的中、重度疼痛，经过规范化药物治疗1～2周患者疼痛缓解仍不满意和（或）不良反应不可耐受。
中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会（CRPC）难治性癌痛学组组织国内相关领域专家制定《难治性癌痛专家共识2017年版》。
以下主要为该专家共识中关于难治性癌痛的评估和治疗原则部分内容。
难治性癌痛的诊断标准
难治性癌痛的诊断需同时满足以下两条标准：
（1）持续性疼痛数字化评分≥4分和（或）爆发痛次数≥3次/天；
（2）遵循相关癌痛治疗指南，单独使用阿片类药物和（或）联合辅助镇痛药物治疗1～2周患者疼痛缓解仍不满意和（或）出现不可耐受不良反应。
难治性癌痛的评估
癌性神经病理性疼痛的评估
国际疼痛研究协会（IASP）于2008年提出的神经病理性疼痛的分级诊断标准被广泛沿用。临床上进行神经病理性疼痛筛查推荐使用ID疼痛量表，DN4问卷诊断特异性较高，可用于进一步明确诊断。
骨转移性癌痛的评估
癌性骨痛包括静息时持续性疼痛、静息时自发性的爆发痛和运动时诱发性的爆发痛。骨转移的诊断需要借助ECT及CT、MRI的检查和碱性磷酸酶等化验指标。静息性骨痛采用常规癌痛的评估方法；自发性和诱发性的骨痛可借鉴爆发痛的评估方法进行评估。
癌性爆发痛的评估
确诊爆发痛需要全部满足以下3个条件：
1）存在基础疼痛（前一周中疼痛持续时间每日>12 h）；
2）在前一周的基础疼痛得到充分的控制（疼痛强度为无或者轻度）；
3）患者存在短暂的疼痛加重现象。爆发性疼痛的评估主要依据量表，艾伯塔癌症爆发性疼痛评估工具具有一定的针对性。
另外，英国和爱尔兰姑息医学协会癌症爆发性疼痛的评估流程对癌症患者是否存在爆发性疼痛也能进行准确有效的评估。
癌性内脏痛的评估
通过影像学检查存在明确的内脏组织肿瘤浸润及植物神经损伤；疼痛定位模糊；常表现为痉挛样疼痛、钝痛、绞痛、胀痛、牵拉痛、游走样痛等；有时合并一定的功能障碍。符合以上特征可诊断为内脏痛。目前，内脏痛的评估尚无特异性量表。
难治性癌痛的治疗原则
1.癌性神经病理性疼痛
癌性神经病理性疼痛应考虑联合使用辅助镇痛药物，以阿片类药物为基础，辅助镇痛药物以抗惊厥药物和（或）抗抑郁药物为首选，必要时可增加非甾体类药物或类固醇激素。有微创介入治疗适应证者推荐早期应用，以提高镇痛效果，改善躯体功能，降低药物剂量。
2.骨转移性癌痛
骨转移性癌痛应遵循全身药物治疗和局部治疗相结合的模式。局部治疗包括姑息性放疗和微创介入治疗。全身药物治疗推荐阿片类药物、非甾体类药物、双膦酸盐/地诺单抗、放射性核素等联合应用。对于自发性与诱发性骨痛的发生，应尽量减少诱因，同时处方救援镇痛药物。
3.癌性爆发痛
对于有明确诱因的爆发痛，若病因能去除则以病因治疗为主。对于难以去除病因的诱发性疼痛和自发性疼痛则可在适当提高基础镇痛药物用量的基础上处方救援镇痛药物处理爆发痛。
4.癌性内脏痛
应用阿片类药物基础上，考虑联合辅助镇痛药物，以抗抑郁药物为首选，并依据原因不同给予对应治疗；同时可针对内脏神经支配区域或肿瘤侵犯的部位采用微创介入治疗。
5.其他临床常见难治性癌痛
其他常见的脑脊髓膜转移痛、盆底会阴痛、治疗后臂丛神经受损上肢静脉淋巴回流受阻痛、幼儿疼痛等，应采用个体化的治疗原则，早期应用微创介入治疗或其他有效手段。对于各种手段都无效的终末期患者，可采用临终难治性癌痛的镇静。心因性疼痛可转至精神科。
6.难治性癌痛的诊疗流程
难治性癌痛的诊疗涉及疼痛的评估、阿片药物的使用、辅助药物的联合应用、爆发痛和副作用的处理以及微创介入治疗等多方面，详见图1。
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