本
文
摘
要
（凌楚眠原创，谢绝转载）
如果光从术后疼痛方面说，
根据我并不充分的经验…
搞个偏倚很大的降次排序吧：
(以下均建立在不做特殊术后镇痛——因体质/基础病或特殊要求无法足量给镇痛药的基础上)
（高能预警：会有不少手术示意图，医务人员看着OK，普通人可能有点受不了…）
No1：直视下心脏外科手术
正中劈开胸骨、打开心包、上体外转流、心脏血放光后开始手术。手术创面极大、出血点多（特别是大血管手术比如主动脉夹层，有时候止血操作都要两三个小时）、循环剧烈改变、微循环存在不灌不流时期，这类手术如果不上足量镇痛，病人会极其痛苦。
事实上，心外科麻醉作为麻醉学科的高峰，目前的共识之一就是用大剂量阿片药物（镇痛药）把病人的意识水平快速压下去，麻醉深度非常深。
但坑爹的是心外科手术又是术中知晓发生率最高的专科之一…术中知晓有多痛苦就不多说了——能感觉手术刀划过皮肤、医生捧起心脏…
给很多人造成心理阴影的好莱坞电影《夺命手术》，讲的就是心脏手术时病人知晓的噩梦…现在心外手术大多都上了BIS等脑波/麻醉深度监测，术中知晓发生率低了很多。
术后病人在ICU复苏时仍要大剂量泵镇静镇痛药，因为如果不给足量，心外ICU将成为嚎叫嘶吼的地狱…
多说一句：随着介入技术的发展，直视下心外手术已经属于“夕阳产业”——能用导管局麻解决，为啥要受这么多疼花这么多钱去“开心”？现在就靠小儿先心、TAVI、心脏移植撑着，手术量在萎缩。
No2 普外科腹膜炎/肠梗阻手术
实习的时候这类手术给我的印象很深，因为主刀最喜欢把胀气肿了几倍酷似大号香肠的肠子顺出来盘在无菌布上，视觉冲击力极大。反正我一直到现在也不吃肥肠…
看看配图就好，肠梗阻病人的肠子都胀了几倍粗…顺肠子倒不说有多痛苦，反正病人上着麻醉在。主要是肠梗阻，特别是已经绞窄性肠梗阻有血运障碍、穿孔之后，病人第一要忍受广泛的弥漫性内脏痛，二是一肚子脓液，腹腔器官都泡在粪水里，剧烈的炎症时刻折磨着病人。
这时候做手术的效果不说立竿见影，也很显著。学医选科室的时候有个说法是：开肚子的普外科对男生是有致命吸引力的。可能普外科迅速挽救病人解除痛苦的特点，特别能给予成就感吧。
术后，病人肚子上摆了一堆引流管，不能吃饭不能喝水等着打屁，躺床上也是很难受的。
No3：颌面部大整形/重建/前入路颅内肿瘤手术
颌面部动刀子就放一起说。
此处的“颌面整形”非百度搜出来那种整形，简单来说不是让小仙女更美的那种，是为了摘除肿瘤/修复创伤/保留头面部眼耳鼻喉功能而做的超吊的尖端手术。
比如在枪击案高发的美国，被人开枪爆头了怎么办…
做手术啊！
没记错的话，图片里的军人是战斗中被子弹击中鼻子，鼻子直接没了，面部中央凹陷，但人没死。最后在整形医生的高超技艺下接受了多期手术，最后勉强变得“不太吓人”还有这种：
颅骨基本碎了…重建是个系统工程。来源见水印面部重建，对病人来说，真是积德的好事这类手术的问题在于：切口在脸上，离大脑太近，给镇痛药物有顾虑，特别是一些呼吸道有梗阻风险的，给多了病人呼吸抑制可能人就没了；并且这里神经阻滞不好打甚至根本没法打，这样术后的疼痛相当猛烈…
No4:椎管内麻醉失败的剖腹产
论疼痛，生孩子铁定榜上有名。需要指出的是：可能是我们见的比较多，医务人员觉得（不一定准确哈）最疼的分娩，不是顺产，而是打无痛失败/椎管内麻醉效果不佳而产妇/胎儿情况紧急必须救命时，紧急转全麻的剖腹产。
对，椎管内麻醉，不一定打了就成功。成功了也不一定效果就好，椎管内技术本身就存在“效果不确切”的特性——因为每个人的椎管内结构都有差异，也许对其他人百试百灵的同样的操作，在这个病人身上就是没效果：我们也遇到过这样的病例。
这个时候，一般是多次尝试，加大椎管内给药，实在不行，转全麻。
可有的时候，情况不允许转。
比如，产妇患有严重的基础病，包括而不仅限于先心病、心衰、肺栓塞…一般这种情况医生都不建议怀孕，但人家要冒这个险也不能说什么…
纪录片《人间世》第二季里因患有先天性心脏病，“全世界都在阻止她怀孕”的产妇执意想要一个自己的宝宝，只有两斤的新生儿出生了，但仅仅25岁的她永远离开了这个世界。这时候，给一点点全麻药，产妇的循环可能就垮了，其机体经受不了一点点 *** 物的负性抑制作用。更重要的是， *** 物基本都能透过胎盘，对胎儿的呼吸/循环都有抑制。很多时候，急诊产妇推到手术台上时，胎儿可能宫内已经窘迫了，…需要以最快速度把孩子拿出来，这个时候怎么办？
说个注定会被人骂的话——这个时候，万般无奈下，只能“硬剖”：就是不给/给少量 *** 的基础上，直接剖宫产。
和救命比起来，疼痛只能成为“代价”了。
我们折中的办法是：先快速泵足量镇静药，不给/少给镇痛药，不给肌松药。等产科大夫快速把孩子拿出来，再补镇痛肌松，手术中再用咪唑安定等镇静遗忘药物，让产妇忘了这些疼痛的记忆。
是的，只要技术到位，麻醉医生能让患者“忘了疼”。
No5 脊柱外科手术
多节段、大范围的脊柱手术，往往时间长，四五个小时起，且术后病人脊柱固定无法移动，手术创口深，非常疼。
No6:烧伤后种植贴皮/清创
烧伤病人，特别是头面部烧伤病人，是真的造业。烧伤的疼痛不多说了，后期的皮肤粘着、挛缩、疤痕疙瘩，严重影响美观以及正常功能。
重度烧伤病人并且烧伤的治疗持续很久，需要多次分期植皮、清创，有的病人能做十几次。
烧伤后爪形手 人工皮治疗而这么多次的手术…有时候不打麻醉…或者简单局麻…
唉，世间太多疾苦。
No7: *** /睾丸等泌尿系统手术
蛋碎有多疼…我想不用多说了…术后大量给镇痛药也不一定压得住。
比较麻烦的还有 *** 外伤；因为年轻男性会有无意识勃起/晨勃，还未恢复时勃起会很疼。
No8:手外科手术
原因无他，看一下医学生非常熟悉的大脑皮层运动区图。
手部的精细运动在大脑皮层里拥有很大一片区域来管理，简单来说：手占的“带宽”多。
同样，手部的疼痛觉极为敏感——老百姓说的“十指连心”，是有道理的。
那么农民工/建筑工人的各种挤压伤、搅拌伤、撕脱伤，当臂丛麻醉褪去后，会非常疼。
我国的手外伤救治技术，比如断指再植，全世界范围内算牛逼的。特别是东南沿海工厂比较多的地方…No9:胸科手术
胸科手术比如切肺、多切口食管手术，范围大部位深，且胸廓内牵涉的神经很多术后疼痛剧烈。
胸腔镜下肺叶切除术，来源见水印并且，更麻烦的一点在于，做不好术后镇痛，病人可能每次呼吸都会疼痛，因此“护疼”造成呼吸变浅变弱，引发二氧化碳潴留和缺氧，造成意识障碍乃至内环境紊乱。
所以胸科术后镇痛非常重要。
No10：痔疮/肛肠手术
说痔疮手术疼，纯粹是因为手术相对简单，术后管理粗放，围术期医生对术后疼痛不重视…
很多朋友提到了肛周脓肿，其实挂线治疗根本用不着麻醉医生…严格来说是操作不是手术。肛肠手术打椎管内（主要是硬膜外麻醉），手术期间的效果还是不错的…
就是药效退去后恢复时…
emmmm…有位大哥评论：术后第一天大便像拉玻璃…
呐，自己的一点看法，不代表普遍情况，杠我的直接算我输咯
