本
文
摘
要
（一）巴比妥类药物
巴比妥类药物属于第一代镇静催眠药，其作用机制在于选择性抑制脑干网状上行激动系统，抑制多突触反应，降低大脑皮质兴奋性。镇静催眠作用随剂量增大而逐渐增强。代谢方式为再分布、肾脏排泄和肝脏分解，故肝、肾功能不全者慎用。巴比妥类药物可缩短睡眠潜伏期，延长NREM睡眠3、4期，延长总睡眠时间，使REM睡眠总次数和持续时间缩短。如果突然停药，可因产生的依赖性而出现反跳性失眠，REM睡眠延长，引起噩梦连绵。由于这类药物的治疗指数低，容易产生耐受性和依赖性、药物之间相互影响比较大等原因，近年已基本被苯二氮卓类药物所替代。
（二）苯二氮卓类药物
经典的苯二氮卓类药物属于第二代镇静催眠药物，是苯二氮卓类受体激动剂（BzRA），它们拥有相同的效用，包括镇静、抗焦虑、松弛肌肉及抗惊厥。苯二氮卓类药物虽然不能直接与GABA受体结合，但它可增强GABA神经的功能，苯二氮卓受体与苯二氮卓类药物结合后结构发生改变，进而调节蛋白磷酸化，，消除GABA调节蛋白对GABA受体高亲和力部位的抑制，GABA受体被激活，促进它与GABA结合，增强了GABA的作用，使GABA能神经元的传递加强。总之，苯二氮卓类药物的药效是间接地通过GABA能神经的功能实现的。这类药物可以缩短睡眠潜伏期，减少夜间睡眠中的觉醒次数，某些半衰期较长的苯二氮卓类药物还可以延长总睡眠时间。绝大多数BzRA可以轻度减少NREM睡眠的3、4期和REM睡眠时间。其他的影响包括延长NREM睡眠2期中的纺锤波睡眠时间以及增加其出现的频率。这类药物包括 *** 、氟西泮、硝西泮、阿普唑仑、艾司唑仑和劳拉西泮等。本类药物口服吸收良好，根据半衰期长短不同，可分为短、中、长半衰期三种，经肝脏代谢。
（三）新型非苯二氮卓类药物
同经典的苯二氮卓类药物一样，新型非苯二氮卓类药物也可以减少慢波活动时间，增加睡眠纺锤波（12~15Hz）和β波（15~20Hz）活动。例举此类药物中最具代表性的2种药物。
1.咪唑吡啶类催眠药———唑吡坦（Zolpidem）唑吡坦（zolpidem）：唑吡坦是一种选择性结合α-1受体的短效非苯二氮卓类药物。唑吡坦能被迅速而有效地吸收，口服之后大约1h可达到最大血药浓度，生物利用度为70%，半衰期为2.5h。它能显著缩短睡眠潜伏期，延长总睡眠时间，减少夜间的觉醒次数。唑吡坦10mg能缩短REM睡眠时间，对NREM睡眠期的影响仅仅表现在轻度减少低频波（主要1.25~2.50Hz和5.25~10.00Hz）睡眠时间及轻度增加纺锤波（12.25~13.00Hz）和β波（20.25~25.00Hz）。因此，适用于治疗睡眠维持困难和入睡障碍的患者。
2.环吡酮类催眠药--佐匹克隆(zopiclone)：佐匹克隆的药理作用与经典的苯二氮卓类药物非常相似，推荐剂量为3.75~7.50mg，它能有效缩短睡眠潜伏期、减少夜间觉醒次数和增加睡眠时间，减少慢波睡眠时间，增加σ波出现的频率及时间。因其半衰期较长（4~5h），可能对第2天日间行为有所影响。无失眠反跳,对记忆力无影响。服用7.5mg后，深睡眠时间增加而快波睡眠时间不变，老年人和肾功能不全者减半，用药时间不宜超过4周，可间断使用。：各种原因引起的失眠症，尤其适用于次晨不能耐受残余作用的患者。
3.环吡酮类短效催眠剂--扎来普隆（Zaleplon）（思威坦）,其化学结构不同于苯二氮卓类、巴比妥类及其他已知的催眠药，可能通过作用于γ-氨基丁酸-苯二氮受体复合物而发挥作用。能缩短睡眠潜伏期，增加睡眠时间，提高睡眠质量，尤其对入睡困难者效果更佳，后遗作用较小，极少产生耐受性和依赖性。具有镇静、抗焦虑、松弛肌肉及抗惊厥作用，达峰时间及消除半衰期约1h左右，在维持正常睡眠阶段同时，正常睡眠周期不受影响，起效快、日间“宿醉作用”少，成瘾、戒断、反跳均较少，半衰期短，在深夜不能入睡仍可服用，次日延迟效应小。
４.加波沙朵(gaboxadol)选择性激动突触外GABAA受体，是一种新型的γ-氨基丁酸能的药物，作用机制明显区别于其他镇静催眠药物。动物实验或临床试验均显示，加波沙朵吸收迅速，口服后30min即可达血药浓度峰值，其半衰期很短，大约1.5～2.0h。加波沙朵能够增加慢波睡眠时间，减少夜间睡眠觉醒次数和提高主观睡眠质量，对REM睡眠无明显影响。有趣的是，加波沙朵在显著增加慢波睡眠的基础上，明显减少了睡眠纺锤波的出现，这与苯二氮卓类药物对睡眠结构的影响完全不同，造成这种现象的神经化学机制还有待研究。原发性失眠患者和健康老年人短期服用加波沙朵可以延长慢波睡眠时间，提高主观以及客观睡眠质量。
（四）褪黑素（melatonin）类药物
褪黑素是由松果体分泌的，能够参与调节睡眠-觉醒周期。雷美尔通(ramelteon)是选择性褪黑素受体激动剂，它与存在于视交叉上核的MT1和MT2受体有很高的亲和力。已经通过了美国食品药品安全局的批准，对于入睡困难的患者，推荐剂量为8mg。动物实验研究显示，雷美尔通与安慰剂比较，可以显著减少觉醒次数以及增加REM睡眠及慢波睡眠时间。在两项短期应用雷美尔通的临床研究（研究对象分别为有短暂失眠现象的健康志愿者和慢性原发性失眠患者）显示，雷美尔通可以缩短睡眠潜伏期以及延长总睡眠时间，但是睡眠的连续性以及主观睡眠质量却没有明显改善。与动物实验研究结果相反，临床研究显示服用雷美尔通并不能延长慢波睡眠时间。一项Ⅲ期临床试验证明，他司美琼（tasimelteon）作为较新的褪黑素受体激动剂能缩短睡眠潜伏期时间，提高睡眠效率以及减少夜间觉醒次数。
（五）抗抑郁药物
1.三环类抗抑郁药（tricyclicantidepressants,TCAs）：小剂量TCAs也常常被用于治疗失眠，这类药物包括多塞平（dozepin）、曲米帕明（trimipramine）和阿米替林（amitriptyline）。TCAs吸收较为迅速，血药浓度2～6h即达到峰值，其半衰期15～30h不等。有镇静作用的TCAs可以缩短睡眠潜伏期，减少睡眠觉醒次数以及提高睡眠效率。多塞平和阿米替林可以减少REM睡眠时间，曲米帕明对REM睡眠则几乎没有影响。TCAs对NREM3、4期睡眠的影响很小。但也有报道，TCAs可以轻度延长NREM3、4期睡眠时间。少量应用TCAs治疗原发性失眠的研究显示，TCAs既可以提高患者对睡眠的主观评价，也可以改善多导睡眠图检测的客观指标。
2.曲唑酮（trazodone）：曲唑酮是一种有镇静作用的抗抑郁剂，它吸收迅速，1～2h即可达到血液药物浓度峰值，半衰期5～9h。无论将曲唑酮用于健康人群还是伴有抑郁的人群，它都能改善服药者的主观睡眠质量，但这种作用并不持续。与其他有镇静作用的抗抑郁剂不同，曲唑酮对REM睡眠几乎不产生影响。另外，曲唑酮对睡眠的影响也有别于苯二氮卓类药物，它能延长NREM3、4期睡眠时间。一项比较曲唑酮和唑吡坦对原发性失眠患者的影响的大样本研究表明，曲唑酮能缩短主观睡眠潜伏期时间，减少睡眠觉醒次数及觉醒时间，延长睡眠时间，药效持续2周，但只有在用药的第1周上述作用才较为显著。
3.米氮平（mirtazapine）：米氮平是强效的5-羟色胺受体拮抗剂，吸收比较迅速，半衰期比较长，大约20～40h。关于米氮平对睡眠结构影响的研究较少。一项受试者为健康成年人的研究表明，米氮平可以缩短睡眠潜伏期，减少夜间觉醒次数，减少NREM浅睡眠（1、2期）时间以及延长NREM3、4期睡眠时间。然而，一项对伴有抑郁的患者的小样本研究显示，米氮平对REM睡眠及NREM3、4期睡眠时间没有影响。有趣的是，低剂量米氮平的镇静作用要比高剂量强，大概是因为高剂量的米氮平有更强地激活去甲肾上腺素能的作用。
（六）抗组胺类药物
有镇静作用的抗组胺类药物较易通过血脑屏障，而不具有镇静作用的抗组胺药则没有这种能力。前者还具有抗胆碱及被血清素激活的作用。苯海拉明（diphenhydramine）吸收良好，半衰期约4～8h。临床上应用于治疗失眠的剂量为12.5～50.0mg，按此剂量服用后，主观的睡眠潜伏期、夜间睡眠觉醒次数、总睡眠时间以及睡眠质量都得到了改善。有关该药的多导睡眠图研究主要关注对患者日间的镇静作用，而对夜间睡眠结构影响的研究则很少。与安慰剂比较，抗组胺药可以加快入睡速度，但这种作用比较短暂，几天后就出现了耐药现象。
（七）抗惊厥药
加巴喷丁（gabapentin）主要作为抗惊厥药物应用，但采用其治疗慢性疼痛及失眠也不在少数。其确切的作用机制目前尚不清楚。加巴喷丁的生物利用率较低，半衰期5～9h。虽然加巴喷丁具有镇静作用，但利用PSG研究其对睡眠的影响则很少。加巴喷丁可以减少癫痫患者的NREM1期睡眠时间及夜间觉醒次数，增加REM睡眠时间和慢波睡眠时间。这种作用也同样见于不宁腿综合征的患者。
（八）抗精神病药物
抗精神病药物越来越多的用于治疗失眠，尤其在患有双向情感障碍或精神疾病的失眠患者中。使用最多的是奥氮平（olanzapine）和奎硫平（quetiapine）。奥氮平吸收较慢，半衰期20～54h。奎硫平起效则比较快，1.5h即可达最大血药浓度，半衰期6h。关于奥氮平的研究表明，其能减少夜眠觉醒次数、NREM睡眠1期及REM睡眠时间，增加NREM3、4期睡眠时间，提高主观睡眠质量。
（九）5-HT2A/2C受体拮抗剂
利坦色林（ritanserin）是具有催眠作用的5-HT2A/2C受体拮抗剂。在健康志愿者及睡眠较差的年轻人中，利坦色林可以增加慢波睡眠时间。酮色林（ketanserin）对睡眠也有类似的影响。
