本
文
摘
要
烟草成瘾是一种可治疗的慢性复发性疾病，其特点是渴望和强迫使用。估计有 4710 万美国成年人（占人口的 19.0%）目前使用烟草，主要是卷烟（占人口的 12.5%）。美国每年有超过 480,000 名成年人死于吸烟的影响，大约 1600 万人患有与吸烟有关的疾病。吸烟率在 25 至 64 岁的成年人中最高，以下人群中的吸烟率高于其他人群：有色人种；低收入或受教育程度低的人；离婚、分居或丧偶的人；非顺性别或非异性恋者；接受医疗补助、残疾福利或没有保险的人；以及患有焦虑症或抑郁症的人。在美国，任何精神疾病患者的吸烟率是普通人群的 2 至 4 倍。
烟草成瘾
烟草成瘾是一种慢性复发性疾病，在美国每年造成超过 480,000 人死亡，其特点是频繁尝试戒烟并随后复发。 每日吸烟患者的戒烟治疗指南推荐使用伐尼克兰、长效和短效尼古丁替代疗法和缓释安非他酮等药物。 伐尼克兰和尼古丁贴片与短效尼古丁替代制剂的组合目前被认为是最有效的药物。单独进行咨询或在药物治疗之外进行咨询可以改善结果；咨询可以亲自提供，也可以通过电话、短信或互联网提供。
尼古丁是烟草中主要的成瘾化合物。吸入香烟烟雾在 7 到 30 秒内以平均每支香烟 1 毫克的尼古丁向大脑输送动脉推注的尼古丁，4这会激活介导大脑奖赏通路中多巴胺释放的尼古丁受体。这种高浓度尼古丁的快速输送使吸烟成为最容易上瘾的尼古丁输送方式。存在于烟草烟雾中的 β-咔啉作为有效的单胺氧化酶抑制剂，可增加大脑中多巴胺、去甲肾上腺素和血清素的水平。烟雾中的多环芳烃诱导细胞色素 P450 酶（CYP1A1、CYP1A2 和可能的 CYP2E1），导致具有临床意义的药物相互作用（补充附录表 S1 ，与本文全文可在http://NEJM.org获取）。香烟烟雾还含有大约 7000 种化学物质，包括 60 到 70 种已知的人类致癌物。虽然尼古丁主要导致对香烟上瘾，但燃烧的副产品会导致与烟草相关的疾病和死亡。
吸烟和随后的烟草成瘾的风险因素既有遗传因素，也有环境因素。一个人开始吸烟的年龄、每天吸烟的数量和戒烟与 406 个基因座中的 566 个基因变异有关。父母吸烟、同伴影响以及与冲动、冒险和寻求感觉行为相关的人格特征与吸烟的开始和试验有关。此外，不良童年经历与一个人成为成年吸烟者的风险增加一倍有关。政策层面的干预措施也会影响吸烟趋势。最近基于人群的数据表明，青少年的吸烟率有所下降，但在成年早期开始吸烟并过渡到每天吸烟的吸烟者比例有所增加；这种趋势归因于主要针对中学生和高中学生的预防吸烟工作。
与烟草相关的慢性疾病通常在吸烟者几十年后发展。吸烟者患肺癌的风险是非吸烟者的 25 倍，患冠心病或中风的风险是非吸烟者的 2 至 4 倍。在 40 岁之前戒烟可将死于烟草相关疾病的风险降低约 90%，但永久戒烟是困难的。吸烟者在永久缓解之前可能会尝试 30 次或更多次戒烟。只有 3% 到 5% 的吸烟者会在一次特定的戒烟尝试后 6 到 12 个月戒烟，大多数复发发生在戒烟后的前 8 天内，由于急性戒断症状（例如，难以集中注意力和增加焦虑、悲伤、愤怒、沮丧、易怒、失眠和饥饿）和随后的吸烟冲动（即渴望）。戒烟症状在戒烟后 2 天内达到高峰，并在戒烟后一周内大大减轻，但烟瘾往往持续存在并导致复发。禁欲 1 年后的复发率高达 10%，2 年后降至 2% 至 4%。可能会发生晚期复发，通常是由压力性生活事件引起的，即使只吸一根烟也可能导致完全复发。然而，通过循证治疗，10% 到 30% 的吸烟者长期戒烟。
策略和证据
治疗
尽管有标准可用于正式诊断烟草使用障碍（即精神障碍诊断和统计手册第五版[DSM-5] 中的标准），但每天吸烟的数量和从醒来到吸烟的时间第一支烟可以用来准确判断成瘾的严重程度。18在评估患有合并症并继续吸烟的患者时，提供者可能会发现提出其他问题有助于调整治疗方案（表 S2）。
咨询和行为方法
有效的戒烟行为干预见表 2。简短的行为干预，例如鼓励吸烟者在 30 天内设定戒烟日期，可以提高戒烟率。此外，干预的强度与其在维持戒烟方面的有效性之间存在明显的剂量反应关系，尤其是在不使用戒烟药物的人中。有高质量的证据表明，与常规护理和简短建议相比，分散在多个疗程中的个人咨询会提高戒烟率，与低强度咨询相比，高强度咨询（即更长的治疗时间和次数）会增加持续戒烟辅导。根据可用资源，可以由训练有素的辅导员亲自或通过州或国家电话戒烟热线提供咨询。电话咨询可以增加成功戒烟的可能性，无论吸烟者的戒烟动机程度如何。
与最低限度的支持或作为其他形式支持的补充相比，具有中等质量证据的短信程序也被证明可以提高戒烟率。与最小干预相比，戒烟的经济激励也增加了戒烟的几率。辅助方法包括建议使家庭和工作环境成为无烟空间；使用自助手册、网站和智能手机应用程序（应用程序）；以及在戒烟过程中获得社会支持。
许多吸烟者对戒烟持矛盾态度。动机性访谈（一种以患者为中心的咨询技术，用于提高吸烟者改变的意愿）通常被推荐，尽管随机试验的荟萃分析并未显示动机性访谈对戒烟有显着益处；然而，这些发现是基于低质量的证据（表 2）。28对于想要戒烟的患者，忙碌的临床医生可能会提供非常简短的建议，开处方并鼓励患者坚持服药，或将患者转介到戒烟计划或戒烟热线（或所有这些策略）。对于其他患者，临床医生可以利用他们与患者建立的治疗联盟，通过定期表达担忧、建议戒烟、提供戒烟药物和转介咨询来增强患者尝试戒烟的准备。
药物
美国食品和药物管理局已经批准了几种戒烟药物（即尼古丁替代疗法、伐尼克兰和缓释安非他酮）。这些药物中的每一种都比任何强度的咨询都更能治疗急性戒断、限制渴望并降低复发风险（表 3）。伐尼克兰和尼古丁贴片与短效尼古丁替代疗法的组合被认为是戒烟最有效和最安全的一线治疗方法。
尼古丁替代疗法通常在患者的目标戒烟日期（患者承诺戒烟至少 24 小时的日期）开始，而非尼古丁口服药物至少在 1 周前开始。治疗持续时间通常为 8 至 12 周；尽管大多数对尼古丁替代疗法有反应的吸烟者会在开始治疗后 4 周内戒烟，完成治疗方案与长期缓解率较高有关。在药物治疗中增加咨询会增加戒烟的可能性。
随机试验的荟萃分析表明，伐尼克兰是一种部分尼古丁受体激动剂，当以标准剂量或减少剂量给药时，一般吸烟者持续戒烟的可能性增加了一倍以上。关于将治疗再延长 12 周的益处的证据不一。
对随机对照试验的系统评价表明，在不产生燃烧产物的情况下提供尼古丁的所有形式的尼古丁替代疗法（即尼古丁贴片、口香糖、锭剂、吸入器和鼻喷雾剂）都可以将持续戒烟的可能性增加 50 到60%。最大强度贴片（含有 21 毫克尼古丁）提供的稳态血浆尼古丁浓度仅为每天吸 20 支香烟所达到浓度的约 50%，这通常导致对戒断症状的抑制不足，因此继续吸烟。在贴片中添加短效尼古丁替代疗法（例如口香糖、锭剂、喷雾剂或吸入器）会增加戒烟的可能性。对于每天大量吸烟的患者，每天将贴片数量增加一倍可能更有效，但迄今为止的结果并不一致。
缓释安非他酮（剂量为 150 mg，每天口服两次），通过一种未经证实的作用机制，使戒烟的可能性增加 52% 至 71%，与其对临床抑郁症的影响无关。26缓释剂量也可以在早上减少到每天一次（即每天一次 150 毫克），而效果损失最小。
一项涉及 8144 名吸烟者（其中一半患有精神疾病）的多中心、三重模拟、双盲试验评估了标准治疗与伐尼克兰、安非他酮或尼古丁贴片的比较。持续戒烟（即治疗的最后 4 周加上治疗后 12 周）的参与者百分比分别为：伐尼克兰组为 21.8%，安非他酮组为 16.2%，尼古丁贴片组为 15.7%，安慰剂组为 9.4%。所有药物均优于安慰剂，伐尼克兰优于其他药物。在患有精神疾病的吸烟者中，出现了类似的模式，尽管参与者戒烟的百分比较低（伐尼克兰组为 18.3%，安非他酮组为 13.7%，尼古丁贴片组为 13.0%，安慰剂组为 8.3%）。各组之间在不良事件发生率方面没有实质性差异，包括主要的心血管或神经精神事件。网络荟萃分析表明，在使用单一戒烟剂的吸烟者中，伐尼克兰是最佳选择，其次是尼古丁贴片，但尼古丁贴片加短效尼古丁替代制剂的戒烟成功率与单独使用伐尼克兰的效果相似，并且比任何单一尼古丁替代疗法制剂的戒烟成功率高 50%（表 3）。最近的分析表明，伐尼克兰加尼古丁贴剂（每天 14 毫克）或伐尼克兰和安非他酮联合使用的戒烟成功率可能更高（表 S3）。
基于指南的二线药物包括去甲替林和可乐定；然而，这些药物未被批准用于治疗吸烟成瘾，并且安全性不如一线药物。Cytisine 是一种天然存在的植物生物碱，是一种短效、口服生物可利用的尼古丁受体部分激动剂，与安慰剂相比，在三项试验中显示出疗效。36虽然它在许多其他国家有售（表 S3），但目前尚未在美国获得批准。
不确定领域
缺乏数据显示戒烟药物在青少年、非每日吸烟者、孕妇和使用其他形式烟草（例如，无烟烟草和电子香烟 [电子香烟]）的人中的益处和风险。需要更多的研究来确定当前治疗方法的适当使用。例如，有限的数据支持与戒烟日相比，在戒烟日之前开始尼古丁替代治疗的戒烟率更高，根据反应调整尼古丁贴片剂量，以及将治疗持续时间延长至 12 周以上提高禁欲率。
已经提出将个性化医学应用于烟草成瘾，但需要更多数据来确定其临床实用性。在一项大型、多中心、安慰剂对照试验中，以正常速率（通过血浆、尿液或唾液中可替宁与 3OH-可替宁的比率来衡量）代谢尼古丁的参与者对伐尼克兰的反应优于对尼古丁贴片的反应; 以较慢的速度代谢尼古丁的参与者对药物的反应没有差异。
减少吸烟数量对健康的益处尚不明确。尽管如此，减少吸烟作为实现最终戒烟目标的一步，对于尚未准备好通过使用药物或行为干预来突然戒烟的患者来说可能是一种有效的策略。
最近对基于正念的干预措施（如正念训练和接受和承诺疗法）的荟萃分析显示，与没有干预措施相比，没有证据表明这些干预措施的有效性但涉及的研究很少且样本量很小。需要对这些策略进行充分有力的随机试验。
有限的数据表明，使用电子尼古丁输送设备或电子烟可能是吸烟的有效替代品；然而，大多数试验都涉及不再上市的电子烟，因此有必要研究更新的电子烟类型（例如，尼古丁盐盒装置）。有中等质量证据表明尼古丁电子烟比尼古丁替代疗法更有效。对于完全沉迷于吸食尼古丁的人的有效干预措施的研究很少。
短期随机试验的分析支持无创脑 *** 技术在减少吸烟行为、线索诱发的渴望、吸烟冲动和尼古丁依赖症状方面的益处与假 *** 相比，在 3 或 6 个月时戒烟）。48尽管一种特定的脑 *** 装置已获得 FDA 的批准，可用于戒烟干预，但这种治疗在临床环境中的实际有效性尚未确定。需要进一步研究，包括比较脑 *** 与一线联合尼古丁替代疗法或伐尼克兰的安全性和有效性。
迷幻剂也被建议用于治疗烟草成瘾。在 15 名原本健康的吸烟者中进行的两剂裸盖菇素联合认知行为疗法的开放标签试验显示，80% 的参与者在治疗后 6 个月49和 67% 在治疗后 12 个月的总体结果是戒烟；缺乏来自安慰剂对照试验的数据。
结论和建议
插图中描述的患者大量吸烟，患有与烟草相关的共存疾病，并且对非处方尼古丁口香糖没有反应，可能是由于剂量不足和缺乏咨询。应教育她继续吸烟的风险（例如，慢性阻塞性肺疾病的恶化和恶化、糖尿病和高血压引起的微血管和大血管并发症，以及与吸烟相关的癌症）以及戒烟的益处。我们推荐伐尼克兰或联合尼古丁替代疗法作为一线治疗，因为它们在精神健康状况稳定的患者中具有相似的疗效和良好的安全性；选择应根据患者偏好和患者过去对任一药物的反应进行指导。
如果开具伐尼克兰处方，我们建议在患者开始治疗后 7 至 14 天设定戒烟日期，而对于尼古丁替代疗法的联合治疗，我们建议戒烟日期为患者开始治疗的日期。我们会密切监测她的戒断症状，尤其是情绪变化。4 周后，如果患者没有完全戒烟，并且我们已确认服药依从性，我们将考虑改用其他一线选择或将伐尼克兰与尼古丁贴片或安非他酮联合使用。如果开具安非他酮，可能需要减少患者的文拉法辛剂量以防止药物相互作用。鉴于没有足够的证据支持电子烟的使用，我们建议不要使用电子烟来戒烟。我们会转介患者进行面对面或电话咨询，理想情况下为 8 至 24 周。作为她持续随访的一部分，我们将监测她的复 *** 况。如果她在戒烟后复发，可以再次开具相同的药物。
