本
文
摘
要
随着我国器官移植事业的蓬勃发展，越来越多的尿毒症患者有机会做肾移植手术。然而对肾移植患者来说，手术顺利完成仅仅是万里长征的第一步，更严峻的考验伴随终生。肾移植术后终生服用的免疫抑制剂非选择性降低了人体的抵抗力。抵抗力偏高会诱发移植肾排斥，抵抗力过低则带来感染、肿瘤风险增加。如何保持免疫状态的平衡，是移植医师的责任，更是患者的重任。
人体的免疫系统是人体最复杂的系统。现代医学仍没有准确客观的指标来评判个体的免疫状态，这就导致了移植医生无法用一个或者几个指标来评判患者的免疫状态。但是这并不代表患者不能通过一些自我症状及检查结果来做一个粗略的判断。
一、自我症状与体征
体温、血压、心率、体重这四项指标应该纳入每一位患者术后管理的常规项目并予以记录。发热（低热或者高热）可能预示患者存在潜在的感染与排斥。持续的体温监测能够让患者了解自我的基础体温值并对于体温的变化予以评判。
血压的稳定（血压控制范围≦140/90mmHg，有蛋白尿患者≦130/80mmHg）是维持移植肾长期存活的重要因素。患者发生急性排斥时，常常伴随血压的异常波动。长期的高血压也会导致移植肾肾小球的高灌注引起蛋白尿，并造成移植肾小动脉硬化，影响移植肾功能。需要注意的是，降压并不意味把血压降的过低，这会导致机体各组织器官灌注不足，引发其他疾病。
心率的异常通常与血压、体温的异常相关联，而移植后的心慌气短往往提示有心脏问题或者肺部问题，若症状持续需引起高度重视，请及时联系移植医生予以鉴别。静息状态下异常的心率波动则还需要关注甲状腺功能。
体重是每个患者需要持续监测的指标，比记录出入量更简单方便。在强力免疫抑制剂的加持下，很多亚临床的排斥随之出现，体重的持续上升可能是出现排斥的第一信号。以上四个基本的自我评价要素，可以作为患者免疫状态评价的第一道关，对于提前发现感染、排斥有重要意义。
移植区局部的自我感知也很值得患者注意。移植肾的急性排斥反应常会导致移植肾的体积增大，然而因为移植肾的去神经化，往往反馈到患者身上则表现为移植肾区肿胀感或者移植肾“增大”。而反复出现的泌尿系感染逆行累及移植肾时，经常伴有移植肾区触痛以及尿频尿急尿不净等尿路 *** 症状。
二、患者的基础疾病史以及暴露环境
既往有糖尿病、冠心病病史，移植前发生持续低蛋白血症以及中重度贫血的患者在肾移植术后使用常规剂量的免疫抑制剂时发生过度免疫抑制的几率大大增加。患者在围手术期和出院后暴露环境出现以下情况会降低抵抗力增加感染的机会：
①输血次数增加，输血量增加；②移植后在ICU留置时间过长；③移植术后应用时间过长的广谱抗生素；④双J导管、引流管放置时间过长；⑤居住环境潮湿，不通风，或建筑工地附近，有宠物、家禽接触病原体交叉感染史；⑥与家庭、社区中有某种感染的人群密切接触等。患者在围手术期应用抗人T细胞免疫球蛋白 （ATG 累积量 > 5-6 mg/kg）或者反复多次进行过大剂量激素冲击治疗后的半年之内需要密切注意个人防护，预防感染，特别是肺部感染。
三、临床检验报告
临床检验报告是肾移植患者规律随诊的重要指标，也是移植医生调整免疫方案的依据，了解常见临床检验报告的结果对患者近期免疫状态的自我评价有非常重要的意义。
（一）免疫学检查结果：
免疫六项：血清IgG下降≤600 g/L，且呈现继续下降；补体C3、C4低于正常范围低限较多，提示免疫力下降；
淋巴细胞亚群检测：CD4+ 细胞绝对计数≤ 200个/ul，CD4+/CD8+
血常规检查：中性粒细胞绝对计数持续升高超过正常值提示细菌感染（但是大剂量激素应用也会导致白细胞总数及中性粒细胞绝对计数升高），持续低于正常值则提示病毒感染，外周血中性粒细胞绝对计数/淋巴细胞绝对计数比值持续显著升高提示病毒感染；
（二）免疫抑制剂药物浓度测定：
在肾移植术后的不同时期，往往需要维持不同的免疫抑制强度，药物浓度的监测能够提供一个直观的标准。药物浓度的过高与过低都可能导致免疫状态的异常。对于环孢素而言，因为不同剂型的差异，往往监测浓度有所区别，服用新山地明的患者，因乳化型工艺一般需要监测C0和C2，即服药前谷浓度和服药后2小时药物浓度，原则上如果CsA：C0 > 400 ng/mL，C2 > 1600 ng/mL，则需要下调药物剂量，其他剂型的环孢素则监测C0即可，持续过高的药物浓度会导致免疫抑制过度，增加感染风险，同时长时间的高浓度会造成移植肾药物毒性。而他克莫司药物浓度调整上限一般是 TAC：C0 > 12 ng/mL，西罗莫司则是SRL：C0> 10 ng/mL。对于米芙或者吗替麦考酚脂的药物浓度监测是有争议的，因为不同种族不同剂型药物的生物利用度不同，原则上MPA AUC 0～12参考范围为30-60 ng·h/mL（估算值），若> 70 ng·h/mL则需要进行药物下调。
（三）器官移植相关病毒（巨细胞病毒、BK病毒和微小病毒）监测:
巨细胞病毒（CMV）感染曾经是肾移植术后患者发生重症肺炎的主要病原体，死亡率极高。近年来，随着移植医师对CMV的认识，大部分中心都采取普遍预防和抢先治疗的手段，巨细胞病毒肺炎的发生率已经大幅度降低。相反，因为强效免疫抑制剂的使用，近年来BK病毒感染反而呈上升趋势。BK病毒感染往往能导致BK病毒肾病造成移植肾失功。值得注意的是，BK病毒尿症、BK病毒血症、BK肾病发生率自下而上成金字塔式排列：即并不是所有的病毒尿症都伴有BK病毒血症，而造成肾功能损害的BK病毒肾病发生率大约在1%左右，故而患者也无需谈BK色变。在移植后早期，我们还是建议将尿BK-DNA监测作为常规项目。若检查发现尿BK阳性则需血/尿BK都要持续监测，尿BK>108copies/ml，血BK>104copies/ml是需要调整免疫强度的临界值。微小病毒（PVB19）感染与移植后贫血有关，若患者在移植术后发生临床不能解释的贫血表现，则需进行PVB19-DNA的监测。其治疗也与BK病毒治疗类似，降低免疫强度是重要手段。
《黄帝内经》中说道：上医医未病。患者不可能替代医生进行医疗决策，并不意味着患者不参与其中。“知彼知己，百战不殆”，如何健康的生活是摆在每一位涅槃重生肾移植患者面前的重要题目。初步了解自身的免疫状态可以给移植医师提供第一手资料，能及时发现自身潜在的隐患，使“肾”命之花长开！
（通讯员 焉杰克）
