近期，由于医院的乙肝抗病毒药价格大幅度下降，很多人开始关注自己的抗病毒用药和换药问题。

有些患者跑来就诊，给他们做了一系列检查后，发现了很多问题。

龙大夫把这些问题列在下面，希望能引起所有准备吃或者正在吃乙肝抗病毒药的朋友们的注意。

需要特别指出的是，这其中有些问题是医生的问题，比如有些是非专科医生开药的，有些问题是患者自身的问题。

比如，有的患者根据道听途说的说法，自作主张的抗病毒治疗，但其实并不了解抗病毒治疗要达到什么目的，为什么要抗病毒治疗。

抗病毒治疗的标准把握不严，一些处于免疫耐受期的年轻人盲目治疗，主要是看到病毒量太高，想当然的认为把它降下来就是好的。在治疗期间没有注意定期复查，或者虽有复查，但只是简单的查一下肝功能，没有查乙肝病毒DNA、甲胎蛋白和B超等。也就是说，没有从肝脏功能和形态各方面来综合复查和评估。治疗时间很长，但没有使用目前最新的检测手段，比如说高灵敏度的检测乙肝病毒DNA的方法，以了解自己真实的乙肝病毒DNA载量。服用过拉米夫定或者替比夫定的患者，盲目地更换为恩替卡韦，也不注意剂量的调整。只注重治疗效果的检测，没有关注药物的不良反应监测。关于药物更换，很多人是非常盲目的，并不了解哪些情况下需要更换为一线药物。

以下，龙大夫就针对目前没有使用一线抗病毒药物的慢性乙肝患者的具体情况，参考最新的国内外指南和共识，探讨一下换药的问题

一

阿德福韦酯单药治疗的患者

使用阿德福韦酯作为首选的治疗方案，有历史的原因，初始治疗的时候，阿德福韦酯是所有的抗病毒药物里面最便宜的一种。

目前，有很多的人在使用阿德福韦酯，有一部分人的病毒载量能长期保持在低水平。随着这个药物使用时间的延长，患者的年龄越来越大，发生肾损害和低磷性骨病的风险逐渐加大，而且，目前该药已经不再有价格优势。

建议：调整为恩替卡韦或者TAF；没有肾病风险的人，可以调整为替诺福韦。

对于一直在使用阿德福韦酯治疗，但是乙肝病毒DNA仍可以检测出的患者，需要考虑是否已经有病毒的变异或者耐药的风险，如果存在阿德福韦酯耐药位点的变异，应该优选恩替卡韦治疗。

二

拉米夫定单药治疗的患者

拉米夫定是第一个应用于乙肝的核苷类似物，临床使用的时间最长，应用人群非常广。

拉米夫定的耐药是非常常见的，但是，仍然有一部分人使用拉米夫定能够获得长期的病毒学应答，甚至很多患者已经使用了10年以上。

尽管如此，这些患者发生耐药的风险仍然是存在的。

尤其是那些利用高灵敏PCR方法检测仍有低水平病毒复制的患者，建议改用恩替卡韦，或替诺福韦，或TAF。

三

替比夫定单药治疗的患者

临床试验和实践都证明，替比夫定具有较强的抑制病毒作用，且患者有较高的e抗原血清转换率和良好的生育安全性。

很多患者持续使用至今仍然是有效的，但是耐药的发生率相对较高。

优化的联合治疗方案，可能会降低耐药的发生，但有增加治疗成本和不良反应的风险。

建议：改用替诺福韦或TAF治疗；对于之前应答比较好的，也可以尝试改用恩替卡韦治疗。

四

阿德福韦联合拉米夫定治疗的患者

很多患者初始用阿德福韦酯，由于抑制病毒的效果较差，常会联合拉米夫定。拉米夫定是第一个抗乙肝病毒药物，随着耐药问题的出现，加上随后阿德福韦酯的上市，顺理成章地加用阿德福韦酯。

但是，随着潜在的肾实质损害和低磷性骨病的风险增大，治疗的费用也相对增高，很有必要调整治疗方案

建议：可以改为恩替卡韦，或替诺福韦，或TAF。

如果使用恩替卡的效果仍然不好，还可以再改用或者联合使用替诺福韦或TAF。

有些患者，两者联用是因为拉米夫耐药

这种情况下，推荐改为替诺福韦或TAF治疗，对于年龄较大、伴有高血压、糖尿病等肾损害风险较大的患者，首选TAF治疗，也可以先改用恩替卡韦治疗，密切观察，出现病毒学突破再改用TAF。

一开始就使用拉米夫定和阿德福韦酯联合治疗的患者。

这些患者很多至今仍然有疗效，并没有发生耐药或应答不佳的风险。但是，他们中相当一部分人，其实使用一线药物单药治疗也能够获得病毒学的应答。因此，建议对这些患者调整为恩替卡韦，或替诺福韦，或TAF治疗。

五

替比夫定耐药联合阿德福治疗的患者

替比夫定上市以后，由于其良好的抗病毒效果、妊娠安全性和大三阳转小三阳的概率稍微高一些，导致很多慢乙肝患者作为初选的抗病毒药。

但随后发现，其耐药问题也是很突出的，只比拉米夫定略好。为了解决耐药问题，当年的指南推荐加用阿德福韦酯。

但是，目前这个组合由于治疗成本高，不良反应风险增大，建议改用替诺福韦和TAF。

六

恩替卡韦联合阿德福韦酯治疗应答不佳的患者

过去很多人治疗乙肝，为了获得最好的效果，适应症把握不当，往往会使用这个组合。

还有的患者，依从性不好，在耐药发生时处置不及时，导致调整为恩替卡韦联合阿德福韦治疗后仍然应答不佳，可以检测到低水平的乙肝病毒DNA。

建议：改为恩替卡韦联合替诺福韦或TAF治疗，并对调整后效果良好的，巩固治疗一段时间后，再考虑调整为替诺福韦或TAF单药治疗，并密切随访观察。

龙大夫的总结

一线核苷类似物抗病毒作用强、耐药发生率低，不良反应相对较少。目前我国无论是原研药物还是仿制药物，均有较强的可及性且价格低，基本在医保支付范围。

因此，建议临床上除了初始治疗首选一线核苷类似物之外，对于正在使用非一线抗病毒药物的患者，即使是有效的，也可根据具体的情况，尽早换用一线抗病毒药物。

（注：替诺福韦指富马酸替诺福韦二吡呋酯；TAF指富马酯丙酚替诺福韦，俗称替诺“二代”。）