本
文
摘
要
近十年来，由于及时、积极的再灌注治疗及早期合理的药物治疗，急性冠脉综合征（ACS）患者住院期间室性心律失常的发生率明显下降。然而，仍有高达6%的ACS患者在首发症状后48小时内出现室速或者室颤。在第十七届中国介入心脏病学大会（CIT2019）上，华医心诚专家、中南大学湘雅二院、湖南省心血管病医院的周胜华教授讲解了急性冠脉综合征合并室性心律失常的药物治疗和心脏性猝死预防。
华医心诚专家 周胜华
概述
心肌梗死后最初几天发生持续性室性心律失常表现为以下特点：（1）就诊延迟：例如从症状出现到进入冠心病监护中心，转运导致的再灌注治疗延迟，以及患者相关的延迟等；（2）由于技术原因，血运重建不成功或者仅部分成功；（3）既往发生过心肌梗死或者存在电生理不稳定倾向，患者在本次急性事件之前就已经具有致心律失常的基质。
伴有以下任意一种情况的ACS患者在初始评估时应考虑发生室性心律失常的风险：（1）发病后就诊较晚；（2）不完全血运重建；（3）存在致心律失常基质；（4）伴有并发症。
ACS患者发生室速或室颤的原因包括：（1）急性心肌缺血；（2）再灌注损伤；（3）电解质紊乱；（4）潜在心肌疤痕；（5）梗死周围区域（靠近梗死区的存活心肌细胞）自律性增强；（6）交感神经活性增强。通常室速或室颤由多种因素共同导致。
室性心律失常的治疗
1．ACS合并持续性室性心律失常的抗心律失常治疗建议
➤对于没有室性心律失常者，不应预防性给予抗心律失常药物治疗；
➤尽管给予了最佳血运重建，若出现了危及生命的ACS相关室性心律失常，首先应考虑早期给予β受体阻滞剂、纠正电解质紊乱、镇静以减少交感神经活性、重复电复律/除颤；
➤采取了上述措施后室性心律失常仍反复发作的患者，如果其他可用治疗方法失败或者不可行，静脉注射胺碘酮是合理的，若有必要可静脉注射利多卡因；
➤成功再灌注治疗后1分钟内出现的室性快速性心律失常可能是一过性的，不需要治疗。
2．接受PPCI治疗的STEMI患者室性心律失常管理建议
➤PPCI术中发生SVT/VF可直接电复律，超速抑制起搏，β受体阻滞剂和胺碘酮治疗；
➤纠正电解质紊乱，β受体阻滞剂和胺碘酮可用于治疗多形性室速；
➤对于室性心律失常导致血流动力学不稳定患者，可考虑置入心室辅助装置。
3．ACS患者的电风暴和植入式心律转复除颤器不恰当电击的管理建议
➤电风暴患者初始管理需要识别和纠正潜在的缺血；
➤胺碘酮、β受体阻滞剂和纠正电解质紊乱（需要时）是抗心律失常治疗的基石；
➤置入心律转复除颤器患者可能需要设备重新程控；
➤急性心梗后早期针对引发室颤的组织进行电消融看起来比较有前景。
表1 ACS相关室性心律失常与SCD的预防与管理
4．用药说明
在急性心肌梗死合并酸中毒、胺碘酮无效时，使用利多卡因可能有效；抢救电风暴患者，可使用艾司洛尔。
ACS合并电风暴时，可联合使用：（1）胺碘酮+β受体阻滞剂：静脉使用胺碘酮+艾司洛尔或美托洛尔；（2）胺碘酮+利多卡因：电风暴控制后，首先减利多卡因，胺碘酮可逐渐过渡到口服治疗。
此外，还可以考虑新型药物尼非卡兰。
表2 抗心律失常药物在ACS合并室性心律失常中的作用
心脏性猝死的预防
EPCI，即Effective Practice of Cardiology Intervention（冠心病血运重建后心脏性猝死的预防），以有效的遏制和预防血运重建后的心脏性猝死事件的发生。
血运重建无法完全预防心脏性猝死（SCD），SCD仍然是患者血运重建后死亡的重要原因。心梗合并心衰是SCD的高危因素。距离血运重建时间越久，严重室性心律失常风险越大。
在长期管理中，应更加注意对SCD的预防。研究显示，ICD用于左室功能严重受损的CABG患者可改善生存。ICD可有效预防冠心病血运重建后SCD的发生，血运重建后应根据不同患者状况采取ICD植入等措施预防SCD。如果患者的射血分数低于40%，应与电生理医生讨论是否需要植入ICD，让患者在最大程度上获益。
（转自医脉通）
