胸部创伤

胸部创伤是指由各种原因导致的胸壁和胸部脏器伤，是常见的外科急诊。由于心肺及大血管位于胸腔内，胸部创伤后容易发生呼吸和循环功能衰歇，现代创伤的特点为严重合并伤越来越多，往往导致危急状态，其中胸部伤占有特殊的重要地位，是创伤死亡的主要原因之一。

胸部的解剖结构及生理功能

1、胸廓的解剖结构 ：

组成胸廓的骨骼包括12对肋骨、1个胸骨和12个胸椎。

胸廓是前后较扁的圆锥形的骨笼，是胸腔壁的骨性基础和支架。

肋骨，左右对称，后端与胸椎相关节，前端仅第1-7肋借软骨与胸骨相连接，称为真肋；第8-12肋称假肋，其中第8-10肋借肋软骨与上一肋的软骨相连，形成肋弓，第11、12肋前端游离，称浮肋。

胸骨是位于胸前壁正中的扁骨，形似短剑，分柄、体、剑突三部。

第1肋软骨和胸骨柄之间为直接连结，第2-7肋软骨与胸骨之间则形成微动的胸肋关节，第8-10肋软骨不与胸骨相连，而分别与其上方和肋软骨形成软骨关节，在胸廓前下缘组成左、右肋弓。

2、胸廓的生理功能：

①胸廓参与呼吸运动，吸气时胸廓各径增大；呼气时做相反方向的运动，胸腔容积减少。

②肋骨和胸骨运动可影响胸廓的前后径和横径；膈肌收缩、膈肌下降可影响胸廓垂直径。

3、肺部的解剖结构：

肺上端钝圆叫肺尖，向上经胸廓上口入颈根部，底位于膈上面，对向肋和肋间隙的面叫肋面，朝向纵隔的面叫内侧面，该面中央的支气管、血管、淋巴管和神经出入处叫肺门，这些出入肺门的结构，被结缔组织包裹在一起叫肺根。左肺由斜裂分为上、下二个肺叶，右肺除斜裂外，还有一水平裂将其分为上、中、下三叶。

4、肺部的生理功能

①肺通气：肺通气指的是气体流动进出肺的过程。肺的通气发生于气道中，肺通气相关因素有动力因素和阻力因素。

呼吸运动为其原动力，而肺泡气和大气压的差值则是它的直接动力。

平静呼吸时，主要为吸气肌做功，而呼气肌不做功，成年人多呈胸式以及腹式混合呼吸。除此之外，我们的肺外面有一个密闭的空腔，这个空腔就是胸膜内压，胸膜内压的压力值为负值，即永远小于大气压，这不仅能保持肺的扩张，使肺泡不塌陷，还能保持胸腔内血管和淋巴回流的顺畅。肺通气的阻力因素包括弹性阻力（肺弹性阻力和胸廓弹性阻力）和非弹性阻力（气道阻力、惯性阻力和粘滞阻力）。

②肺换气：肺换气指的是气体在肺泡和血管之间进行扩散的过程。该过程除了和气体自身的性质有关外，还和呼吸膜厚度、面积以及肺的通气/血流比相关。

5、心脏及大血管解剖结构

心脏的位置

心位于胸腔的中纵隔内， 外面包裹心包， 整体向左下方倾斜， 约2/3 位于身体正中线的左侧， 1/3 位于正中线的右侧。心的上方连有出入心的大血管；下端游离于心包内，并隔心包与膈相贴；两侧借纵隔胸膜与肺相邻；后方有左主支气管、食管、胸主动脉等结构；前方大部分被肺和胸膜覆盖， 只有一少部分与胸骨下份和左侧3~6 肋软骨相邻， 临床上为了不伤及肺和胸膜，心内注射常在胸骨左缘第4 肋间进针，将药物注射到右心室内。

心脏的外形

心的外形似倒置的圆锥，略大于本 *** 头，可分一尖、一底、两面、三缘和三沟：

心尖：朝向左前下方，由左心室构成，与左胸前壁贴近，在左侧第5 肋间隙、锁骨中线内侧1~2 ㎝处，可摸到心尖的搏动。

心底：朝向右后上方，大部分由左心房、小部分由右心房构成，与出入心的大血管相连。

两面：心的下面又称膈面，较平坦，隔心包与膈相邻，由左、右心室构成。前面又称胸肋面， 与胸骨及肋软骨相邻， 大部分由右心房和右心室构成， 小部分由左心室构成。

三缘：右缘垂直，主要由右心房构成。左缘圆钝向左下倾斜，主要由左心耳和左心室构成。下缘近水平位，由右心室和心尖构成。

三沟：冠状沟是靠近心底处的一条近似完整的环行沟，呈冠状位，是心房与心室在心表面的分界标志。前室间沟为胸肋面自冠状沟向心尖延伸的浅沟。后室间沟为膈面自冠状沟向心尖延伸的浅沟。前、后室间沟是左、右心室在心表面的分界标志。

前、后室间沟在心尖右侧的汇合处稍凹陷， 称心尖切迹。后室间沟与冠状构的交汇处称房室交点。所有沟内均有血管走行并被脂肪组织覆盖。

心脏的体表投影

心在胸前壁的体表投影可用下列四点、四弧来确定。

左上点：在左侧第2 肋软骨下缘，距胸骨左缘约1.2 ㎝ 处。

右上点：在右侧第3 肋软骨上缘，距胸骨右缘约1 ㎝ 处。

右下点：在右侧第6 胸肋关节处。

左下点：在左侧第5 肋间隙，左锁骨中线内侧1~2 ㎝处（距前正中线7~9 ㎝处）。

将四点以弧形连线相连即为心的体表投影。左、右上点连线为心上界；左、右下点连线为心下界；右上、下点连线为心右界，略向右凸；左上、下点连线为心左界，略向左凸。了解心在胸前壁的投影， 对临床叩诊时判断心界是否扩大具有实用意义。

胸部创伤的常见致病因素

胸部创伤(临床上称胸部外伤)多见于工矿、交通、建筑等钝性或穿透性外伤引起事故或自然灾害。

胸部创伤的分类

国内胸心外科一般按照成因和伤情分为以下两种:

一、闭合性损伤:胸壁完整，无创口贯通胸腔，但可有胸壁挫伤、胸廓骨折、胸腔内部脏器损伤。多由高坠、冲击、爆震等所致。

二、开放性损伤:指胸壁的完整性被破坏，有创口贯通胸腔，可伴或者不伴有胸腔内部脏器的损伤。多由锐器、火器所致。

胸部创伤的病生理改变

多数胸外伤引起的疾病及死亡是由于呼吸、循环或两者共同受到外伤影响。

1、影响呼吸的因素包括

直接损伤肺或气道呼吸力学改变

肺或气道的直接损伤包括肺挫伤和气管支气管破裂。损伤引起呼吸力学改变包括 血胸 、气胸 和连枷胸 。损伤肺、气管支气管树或食道时，空气进入胸腔、颈部软组织（皮下气肿）或纵隔（纵膈气肿 ）。空气本身不会造成生理性损伤，但其进入软组织后引起的损伤方为重点。张力性气胸 可同时影响呼吸和循环。

2、循环受影响的原因包括：

出血静脉回流减少直接心脏损伤

血胸可引起大量出血导致 休克 （大量血胸也可影响呼吸）。静脉回流减少引起心脏充盈不足，导致低血压。张力性气胸引起胸腔内压增高或心包填塞 引起心包内压力增加可导致静脉回流减少。b钝性心脏损伤 可导致心脏衰竭 和/或传导异常，从而引起心肌或心脏瓣膜受损。

胸部创伤伤情分析

1、了解受伤史：详细询问受伤原因、时间、部位、利器行状和长度；伤后有无胸痛、气促、咯血及休克表现。

2、体格检查：注意生命体征变化。有无呼吸困难、休克及心脏压塞表现。局部检查应注意有无气管移位，呼吸运动是否对称，有无胸壁塌陷或反常呼吸，肋间是否膨隆或变窄，有无骨擦音或捻发感，有无叩诊浊音或过度反响，有无呼吸音减低或心音改变。

3、诊断性胸穿术及心包穿刺术：前者为简单易行的诊断手段：诊断气胸、血胸穿刺点分别为第2肋间锁骨中线外侧和第6肋间腋后线前方。注意：如抽得血性泡沫系刺入肺内，应稍退针后再抽吸。后者可了解有无信不积血，但假阴性较多。心包穿刺可在心电监护下进行。

4、胸部X线检查：是目前胸部创伤最常见的检查项目。通过平片，可以观察有无肋骨骨折、骨折数量及移位情况；可以反映有无血胸、气胸；可以判断膈疝、纵膈血肿或气肿以及肺损伤等。

5、其他检查：CT与MRI、超声技术、心肌酶谱及心脏肌钙蛋白T、食管镜和纤维支气管镜。

胸部创伤的常见疾病及处理

气道梗阻肋骨骨折（重点介绍：连枷胸）心包填塞张力性气胸闭合性气胸开放性气胸许多患者同时有血胸和气胸（血气胸）心脏及大血管损伤肺挫伤

No.1气道梗阻

1、名词解释：各种原因引起的气道狭窄，表现为吸气性呼吸困难，出现典型的三凹征，即用力吸气时引起锁骨上窝、胸骨上窝和肋间隙出现明显的凹陷，是气管梗阻非常严重的一个征象。

2、病因：撕脱的牙齿、分泌物、扩张的颈部血肿、喉部创伤或气管撕裂或横断。

3、症状体征：呼吸暂停、紫绀、喘鸣、皮下气肿以及呼吸窘迫。

4、处理：需要立即插管

No.2连枷胸

1、名称解释：当胸壁的一部分与胸壁的其余部分失去机械连续性时，就存在连枷节段，也叫连枷胸；至少有两根肋骨必须在两个地方(前部和后部)骨折。

2、特点：当连枷胸存在时吸气时，胸腔负压増加，软化部分胸壁向内凹陷:呼气时，胸腔压力増高，损伤的胸壁浮动凸出，这与其他胸壁的运动相反，称为“反常呼吸运动”，反常呼吸运动可使两側胸腔压力不平衡，纵隔随呼吸而向左右来回移动，称为“纵隔摆动”，影响血液回流，造成循环功能紊乱，是导致和加重休克的重要因素之一。

3、病理生理：胸壁损伤处随着吸气向内移动，而不是向外移动；呼气时情况正好相反；出现矛盾运动；联合肺损伤可导致高死亡率。

4、处理：

加压包扎固定胸壁软化区。浮动胸壁范围较小，反常呼吸运动程度较轻，有足够自主呼吸能力，不需要机械通气，可应用胸带加压包扎即可。机械通气---呼吸内固定。经气管插管或气管切开进行控制性机械通气，这是消除反常呼吸、纠正呼吸循环功能障碍最有效的方法。肋骨骨折手术固定。良好的镇痛。

No.3心包填塞

1、名词解释：是临床上比较常见的心脏急症危重症。通常是指心包腔中存在大量的液体，也就是心包积液，而导致血流动力学发生异常，出现血压下降甚至休克猝死等后果。

2、发生机制：无论是闭合性或开放性胸部损伤，均可引起心脏的损伤出血，当心包腔内急性出血达 100-200ml，心包内压力急剧上升，限制心脏舒张期充盈，致使回心血液受阻，静脉压上升，回心血量减少，心脏排血量随之降低，动脉血压下降，产生急性循环衰竭。

3、临床表现

患者面色苍白，心前区闷胀疼痛，呼吸困难，烦躁不安。主要呈现Beck三联征：颈静脉怒张；心博微弱心音遥远；静脉压升高，动脉压下降，常可出现奇脉；若合并胸内大血管损伤、房室间隔穿孔，心脏瓣膜、冠脉损伤等，则可有相应的临床表现。胸部特别是心脏体表投影区的伤痕或伤口。

4、处理

紧急情况下心包穿刺排血减压；给O2、输血、输液及抗休克治疗；濒临死亡或发展至心跳骤停者，应紧急开胸，心包减压；从左侧第四肋间前外侧切口，沿隔神经前方切开心包；术后密切观察生命体征、胸腔引流量、迅速转送医院。

No.4张力性气胸

1、病理机制

张力性气胸就是胸膜腔的破裂进气口只能进气不能出气，有一个单向活塞或者叫单向瓣，只能进去气体，不能出气，出气的时候瓣就关起来了，很通俗的比喻就跟打气筒吹气球一样的，往气球里面打气，气只进不出，气球越来越大。胸腔里面的压力不断增高，会超过大气的压力，也就是胸膜腔的压力会比外界的压力要高，受伤侧胸部的肺组织往往被压缩，由于气体的大量占位，将纵隔推向没有气胸的一侧。

2、临床表现

（1）症状：呼吸严重或极度困难、进行性加重、烦燥不安、紫绀、意识障碍、大汗淋漓、昏迷、紫绀甚至休克。

（2）体征：颈静脉怒张，气管明显向健侧移位、伤侧胸部饱满，肋间增宽，呼吸运动减弱，可有皮下气肿。气管、心浊音界向健侧明显移位。伤侧胸部叩诊高度鼓音，呼吸音消失。

（3）X线检查：胸腔严重积气、肺部完全萎陷、纵膈移位、有纵膈和皮下气肿。

3、处理

（1）张力性气胸是可以迅速致死的急危重症。

（2）应紧急处理，立即减压，在伤侧锁骨中线第二肋间引流。

（3）在院前急救中可以选用较大针头穿刺胸膜腔进行减压。并外接单向活瓣装置。

（4）如果特殊情况可以选用乳胶手套（气球、塑料袋、安全套等）连接在针柄部位，剪一个小口，使胸腔内高压气体排出，而外界空气不能进入胸腔内，

（5）院内可以尽快使用胸腔闭式引流，引流位置为伤侧锁骨中线第二肋间进行引流。

（6）进一步处理应安置闭式胸腔引流，使用抗生素预防感染。闭式引流装置与外界相通的排气孔外接可适当调节恒定负压的吸引装置，以利加快气体排除，促使肺膨胀。

（7）漏气停止24小时后，x线检查证实肺已膨胀，方可拔除插管。持续漏气而肺难以膨胀时需考虑开胸探查手术。

No.5闭合性气胸

1、病理机制

又称单纯性气胸，多见于闭合性损伤，胸内压低于大气压；空气经肺的破裂口进入，也可经胸壁的小伤口进入胸膜腔，随之伤口迅速闭合，胸膜腔与外界大气不通,空气不再进入胸膜腔，胸膜腔内压力仍低于大气压。胸膜腔积气量决定伤侧肺萎陷的度。随着胸腔内积气与肺萎陷程度增加，肺表面裂口缩小，直至吸气时也不开放，气胸则趋于稳定并可缓慢吸收。伤侧肺萎陷使肺呼吸面积减少，通气血流比失衡，影响肺通气和换气功能。伤侧胸内压增加引起纵隔向健侧移位。

2、临床表现

根据胸膜腔内积气的量与速度，轻者病人可无症状，重者有明显呼吸困难。体检可能发现伤侧胸廓饱满，呼吸活动度降低，气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊呈音，呼吸音降低。胸部X线检查可显示不同程度的肺萎陷和胸膜腔积气，有时可伴有少量胸腔积液。

3、处理

（1）小量闭合性气胸可自行吸收，不需特别处理；

（2）大量气胸或者复发性气胸需做胸腔穿刺抽气，气胸可先行胸腔穿刺，合并血胸需行全身麻醉或需用机械通气等，均应放置胸腔闭式引流并使用抗生素预防感染。

No.6开放性气胸

1、病理机制

外界空气经胸壁伤口或软组织缺损处，随呼吸自由进出胸腔。开放性损伤后使得胸膜腔与外界大气相通，以致呼吸时空气可以自由出入胸膜腔，伤侧胸膜腔负压消失，肺萎陷，纵隔移位，健侧肺扩张受限纵隔扑动能影响静脉回流，引起循环障碍。

（图片与疾病无关）

反常呼吸: 含氧低气体在两侧肺内重复交换将造成严重缺氧由火器伤或锐器伤造成胸壁缺损创口,胸膜腔与外界大气直接相交通，空气可随呼吸自由进行胸膜腔，形成开放性气胸。

2、临床表现:

（1）胸部外伤史;常见于开放性伤口，随呼吸气体由伤口溢出。

（2）症状:显著的呼吸困难、发绀、部分血压降低。

（3）体征:检查除有气胸体征外，气管、纵隔常向健侧移位。特征性的体征是胸壁上有开放性创口，呼吸时空气经创口进出胸膜腔，发出特殊的吸吮样响声。

(4)X线检查:在病情允许时可摄X线胸片、胸部CT，除气胸征象外，常见胸腔积血的液平面和气管、纵隔、心影的明显移位。

3、处理

（1）急救处理：将开放性气胸立即变为闭合性气胸，赢得时间，并迅速转送。使用无菌敷料或清洁器材制作不透气敷料和压迫物，在伤员用力呼气末封盖吸吮伤口，并加压包扎。转运途中如伤员呼吸困难加重，应在呼气时开放密闭敷料，排出高压气体后再封闭伤口。

（2）急诊处理：给氧，补充血容量，纠正休克；清创、缝合胸壁伤口，并作闭式胸腔引流；给予抗生素，鼓励病人咳嗽排痰，预防感染；如疑有胸腔内脏器严重损伤或进行性出血，应开胸探查。

（3）闭式胸腔引流术的适应证：中、大量气胸，开放性气胸，张力性气胸；胸腔穿刺术治疗肺无法复张者；需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者；拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者；剖胸手术。

No.7血气胸

1、名词解释：

血气胸是由车祸与胸部碰撞引起的，导致肺泡破裂、肺部空气进入胸腔、血管破裂以及血液流入胸腔。它变成血气胸。如果血气胸的血气量小，一般可以慢慢吸收，但如果血和气量大，会压迫肺部，造成呼吸困难。

2、临床表现：

通常有胸部伤痕、胸痛、胸部压痛；临床症状与检查发现和出血量呈正相关；

急性出血量 >1000ml时，可见脸色苍白，呼吸、心率加快，烦躁不安、口渴、呼吸困难、四肢湿冷、血压降低等，伤侧下胸部叩浊以及呼吸音降低；胸腔穿刺抽得大量血液或气体。

3、出血量判断：

①少量血胸 (0.5L以下 ) 可无明显症状，胸部X线检查仅示肋膈窦消失。

②中量血胸积血量500～1500毫升，病人可有内出血的症状，如面色苍白，呼吸困难，脉细而弱，血压下降等。处理：胸腔闭式引流。

③大量血胸积血量在1500毫升以上，病人表现有较严重的呼吸与循环功能障碍和休克症状，躁动不安、面色苍白、口渴、出冷汗、呼吸困难、脉搏细数和血压下降等。

4、处理要点：

吸氧，镇静止痛，输血补液，立即胸腔闭式引流，促使肺部复张。胸腔闭式引流对于活动性出血，既是诊断又是治疗。对大量出血伴休克者，可作自体血液回输。安全转送，尽快实施确定性治疗。No.8心脏及大血管损伤

1、发生机制：胸内大血管损伤分为穿透性和非穿透性损伤，并可于心脏、胸、腹和颈部脏器损伤合并存在。

（图片与疾病无关）

2、致伤原因为各种胸部钝性伤和锐器伤。

钝性伤主要为前胸撞击伤、胸部挤压伤、突然减速伤和高处坠落伤。锐器伤主要为胸部刀刺伤和火器伤。主动脉破裂好发于主动脉相对固定与可移位的相临部位，所以最常见于动脉导管韧带附着的主动脉峡部，偶见于升主动脉根部或主动脉弓主要分支。主动脉破裂多为横形裂口，可全层破裂，亦可为内膜、中层断裂而剩下外层及胸膜暂时维持血流，随之形成瘤样扩张或搏动性血肿，即所谓外伤性主动脉瘤。单独腔静脉损伤甚少，大多为穿透伤所引起。

3、处置

建立静脉通道，快速静脉输液以恢复和维持血压。对血胸病人置胸腔闭式引流，如果胸腔没有污染，胸腔内出血大于1L，可采用自体输血。迅速转送医院。

No.9肺挫伤

1、名词解释：

肺挫伤是主要由外在暴力直接或间接作用于胸部而导致的肺实质损伤。

2、临床表现

临床上常表现为胸痛、胸闷、气促、咳嗽、咳血痰等，严重者可有呼吸困难及发绀，其病死率虽然随着医疗水平的提高不断下降，但因其发病后病情复杂多变，若处理不当，常合并严重并发症，因此及时诊断疗肺挫伤，同时防止并发症的发生，显得极为重要。

3、处理

肾上腺皮质激素目的:减轻肺水肿，减少肺部损伤面积，促进呼吸功能的恢复。常用药物:氢化可的松。镇痛药物目的:缓解疼痛。患者常因为害怕疼痛，而不敢深呼吸和用力咳嗽，这不利于肺部功能的锻炼和痰液的排出，可能诱发感染。有效管理疼痛后，可以改善患者的生存质量，加快恢复。常用药物:对乙酰氨基酚抗生素目的:肺挫伤对人体的免疫功能有一定的影响，容易并发感染，所以需要使用抗生素提前预防。常用药物:头孢克洛等。手术治疗·肋骨固定术:目的是在肋骨骨折后通过恢复肋骨的正常结构和位置，保证患者的肺部器官具有适当的空间来恢复正常。当患者合并有严重的肋骨骨折，而且影响患者呼吸，影响胸部正常起伏运动时，可能需要进行肋骨固定术。

胸部创伤患者的紧急处置

1、首先拨打120急救电话。紧急医疗救助对于胸部严重受伤至关重要。有时即使没有外部伤口，也可能存在内部损伤。

2、胸部外伤时，如果患者呼吸时伤口有响声（即开放性气胸）是非常危险的情况。此时应立即用铝片或塑料片密封伤口，再用胶布固定，不让空气通过。覆盖物不需要太大，能够覆盖伤口即可。一时找不到密封用的铝片时，可立即用手捂住，患部向下侧卧，等待救护车。

3、张力性气胸也是非常危急的一种情况，没有急救知识的人处理起来可能比较困难。处理张力性气胸的原则是将张力性气胸尽快变成开放气胸：利用能够拿到的注射器(或者干净的吸管)，直接把针头 *** 去，把空气放出来。如果不开放，会导致胸腔空气压力很高，严重时会引起心脏大血管扭曲，造成心跳呼吸骤停。

4、等待救援时，持续观察患者，如果其反应迟钝、呼吸变弱甚至呼吸停止时，需要进行心肺复苏术。

5、如果有尖锐物体刺穿胸部，千万不可移除该尖锐物体。

6、对于开放性的伤口，取身边的衣服或其他布料覆盖伤口，必要时在伤口覆盖物上用手压紧以控制出血，防止患者因失血过多而出现生命危险。

7、将患者头部置于一个便于其呼吸的位置，同时小心伤口的再次损伤。

胸部创伤的护理措施

1、一般护理

（1)根据病情，放置于复苏室或抢救室。

(2)患者半卧位，保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物或异物。

(3)做好心理护理，安慰患者，使其消除紧张情绪，配合治疗。

（4）神志清醒者应从流质、半流质过渡到普食，昏迷者尽早鼻饲。

2、临床观察

（1）高流量吸氧4-6L/min,保证氧浓度在45%以上。合并肺水肿时，在吸氧湿化瓶内加30%-50%乙醇，以去除肺泡表面张力。

（2）积极抗休克处理。

（3）持续心电监护、血氧饱和度监测、血气监测、密切观察心律、心率、呼吸、血压、中心静脉压的动态变化，根据病情及时准确地给药，合理调整输液、输血速度。

（4）对放置胸腔闭式引流管的患者，做好引流管的护理。

（5）有张力性气胸或血气胸者必须先做胸腔闭式引流，术后方可使用呼吸治疗，并根据血气结果正确调节呼吸机的各种参数。随时观察患者的呼吸情况，注意呼吸类型、幅度、节律、深度、频率的变化，听诊呼吸音两侧是否对称，有无哮鸣音、湿啰音。

3、药物观察

（1）肋骨骨折：疼痛剧烈者可服止痛片或肌注镇痛药，如 *** 5-10mg，但对有呼吸困难、低血压者禁用或慎用。气管插管前禁用 *** ，以免抑制呼吸中枢。

（2）呼吸不同步：使用呼吸机的患者，若出现自主呼吸与呼吸机不同步、血氧饱和度仍偏低时，可予肌松药，常用的药物有琥珀胆碱、维库溴铵（万可松）、箭毒、 *** 或地西洋，以抑制患者的自主呼吸，改用机控呼吸。

（3）休克征象：应立即开放两路大口径静脉通道，其中一路必须是腔静脉，以便进行中心静脉压监测，有条件者插Swan-Ganz导管进行血流动力学监测。但必须注意，若胸部创伤合并大量血胸或可疑大血管损伤时，应开放下肢（下腔）静脉通道；对胸腔损伤的患者，血压回升后应适当减慢补液速度，防止创伤性湿肺。

5、预见性观察

（1）多根肋骨骨折的患者应观察呼吸情况，注意是否存在反常呼吸运动（吸气时胸廓扩展，浮动部内陷；呼气时胸廓恢复原位，浮动部外凸），疑有反常呼吸运动存在的患者应做好血氧饱和度监测，定期监测血气，及时通知医师。

（2）血胸者应判断是否存在进行性血胸。A、脉搏逐渐增快，血压持续下降；B、经输血补液后，血压不回升或升高后又迅速下降；C、红细胞计数、血红蛋白比容等重复测定，呈继续下降趋势；D、X线检查显示胸膜腔阴影继续增大；E、胸腔闭式引流后，引流量持续3ml/h，应考虑剖胸探查。

（3）创伤性ARDS或连枷胸者在使用PEEP或CPAP时，应严密观察血压变化，防止因胸内压增高引起回心血量减少，血压下降。

（4）用呼吸机者做好气道管理（翻身、拍背、保持气管通畅、滴药、雾化），防止呼吸道感染。

（5）保持呼吸道通畅，勤翻身、拍背，合理选用抗生素，预防感染。