本
文
摘
要
根据《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》《关于加强传染病防治人员安全防护的意见》（国办发〔2015〕1号）等法律法规及文件要求，为降低医务人员感染性疾病职业暴露感染风险，更好的为患者服务，特制定本指南。
一、相关概念
（一）医院感染
指病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得、出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。
（二）医源性感染
指在医疗服务过程中，因病原体传播引起的感染。
（三）医务人员职业暴露
指医务人员在从事诊疗、护理活动过程中接触有毒、有害物质或传染病病原体从而引起伤害健康或危及生命的一类职业暴露。
（四）医务人员医院感染
指医务人员在从事诊疗、护理等工作过程中获得的各种病原微生物感染，如细菌/真菌/病毒/等致病微生物感染。
（
五）医院感染暴发
指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例及以上同种同源感染病例的现象。
（六）疑似医院感染暴发
指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例及以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例及以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例的现象。
（七）医院感染聚集
指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生医院感染病例增多，并超过历年散发发病率水平的现象。
二、医院感染常见的传播途径
感染性疾病的传播途径十分复杂，有时某种疾病可同时通过几种途径传播。医务人员感染性疾病的主要传播途径包括接触传播、飞沫传播、空气传播和经虫媒传播。
（一）相关概念
1.传播途径（route of tran *** ission）：是指病原体从传染（感染）源或储存宿主排出后，侵入新的易感宿主前，在外界环境中所经历的全过程。
2.水平传播：是指病原体在外环境中借助于传播因素而实现人与人之间的相互传播。其中间接接触传播包括：经空气传播、经食物传播、经水传播、经节肢动物传播和经土壤传播。
3.垂直传播：是指病原体通过母体/代传给子代的传播，或称母婴传播。一般包括经胎盘传播，上行性传播和分娩引起的传播三种。
（二）直接接触传播（direct contact tran *** ission）
直接接触传播是指病原体从传染源直接进入易感者体内的过程。如经性接触造成的HIV病毒、淋病、梅毒的传播，由含麻疹病毒的飞沫直接喷溅至易感者的眼结膜或眼、鼻、口腔粘膜所导致的传播以及被患狂犬病的动物咬伤所致的狂犬病的传播。经由胎盘的传播属于直接传播。
（三）间接接触传播（indirect contact tran *** ission）
1.间接传播
是指传染源和易感者之间没有直接的接触，而是通过接触被污染的物体或物体表面，或通过接触含有病原体的媒介而传播的途径。
2.飞沫传播
含有病原体的飞沫（＞5μm）接触到易感者的眼、鼻或口腔后而被感染称为飞沫传播。飞沫也可通过一些医疗操作而传播，如支气管镜检查或气管插管等。但飞沫因其颗粒较大，只能在空气里短暂停留，故其传染性仅局限于传染源周围（1米以内）。通过个人防护装备，如口罩、面屏或护目镜等均可有效降低飞沫传播的几率。
3.空气传播(air-borne infection)
飞沫在空气中失去水分后由剩下的蛋白质和病原体组成的飞沫核（＜5μm），在体外存留时间较长，且耐干燥，可以气溶胶的形式漂浮到远处，故可以在空气中传播较长的距离和时间。空气传播的病原体可以进入上呼吸道和下呼吸道。目前所知，结核、水痘包括-带状疱疹病毒（VZV）和麻疹三个疾病主要通过空气传播。
（四）经虫媒传播（arthropod-borne tran *** ission）
经虫媒传播是以节肢动物作为传播媒介而造成的感染，包括机械携带和生物性传播两种方式。作为传染病传播媒介的节肢动物甚多，有昆虫纲的蚊、蝇、蚤、虱等，蜘蛛纲的蜱和螨。虽然虫媒传播在医院感染中不常见，但如果不采取有效防蚊措施，收治登革热、基孔肯雅热、寨卡病毒病等均有可能发生医院感染。
表1常见感染性疾病的主要传播途径（下表为常见法定报告传染病）
三、标准预防
标准预防是现代医院管理中预防与控制医院感染需普遍遵守的重要原则之一，其目的在于降低已知或未知病原体感染传播的风险。标准预防是指医院所有患者和医务人员所采取的一系列防护措施，要求医务人员必须知道所有患者的体内物质均可能具有传染性，需进行相应的隔离和防护。倡导医务人员无论身在何地，进行何种诊疗或操作，只要接触患者，均可能存在感染源暴露风险，均应采取相应的防护措施。
（一）相关概念
1.标准预防：
针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染的措施。具体措施包括手卫生、根据预期可能发生的暴露风险选用手套、防护服、口罩、护目镜、防护面屏、安全注射装置、安全注射、被动和主动免疫及环境清洁等。
2.个人防护装备（PPE）：
用于保护医务人员避免接触感染性因子的各种屏障。包括口罩、手套、护目镜、防护面罩、防水围裙、隔离衣、防护服和个人防护装备等。
3.隔离技术：
采用适宜的技术、方法，防止病原体传播给他人的方法。包括空间隔离、屏障隔离、个人防护装备（PPE）的使用、污染控制技术如清洁、消毒、灭菌、手卫生、环境管理、医疗废物处置等。
4.屏障隔离：
是在易感者与暴露源之间采用物理性屏障的隔离措施（如墙体、隔断、隔帘、薄膜）的统称。
5.空间隔离：
利用距离与空间将易感者与暴露源进行分隔的措施，如隔离房间。
6.额外预防：
在标准预防措施的基础上，针对特定情况的暴露风险和传播途径所采取的补充和额外的预防措施。如呼吸道隔离、消化道隔离、血液体液隔离、咳嗽礼节和安全注射等措施。
7.安全注射：
对接受注射者做到无害，使实施注射操作的医务人员不暴露于可避免的危险，注射后的废弃物不对环境和他人造成危害。
8.安全注射装置：
用于抽取动静脉血液、其它体液或注射药物的无针或有针的装置，通过内在的设计使其在使用后能屏蔽锐器，降低职业暴露感染的风险。
（二）标准预防的原则
1.既要防止血源性疾病传播，也要防止非血源性疾病传播。
2.既要保护医务人员，也要保护患者。
3.根据疾病传播特点采取相应的隔离措施。
4.所有医疗机构均应普遍遵循标准预防原则，标准预防措施应覆盖诊疗活动的全过程。标准预防的措施不只限于有传染病的患者和传染病医院或感染疾病科的医务人员，因为感染性疾病具有潜伏期、窗口期和隐匿性感染的特点，大多数感染性疾病在出现临床症状前就已经具有传染性，因此，不应只在疾病明确诊断后才采取隔离防护措施，而应覆盖诊疗活动的全过程。
（三）标准预防管理要求
1.防护准备
所有医务人员在从事医疗活动前均应树立标准预防的概念，掌握标准预防的具体措施、应用原则和技术要求。
医疗机构在执业中除了在环境设置和管理中充分考虑到医务人员的职业安全保障外，还应为医务人员提供充足的、符合标准的、能应对各种暴露风险所需要的防护装备（如医用防护口罩、防护镜、防溅屏、防护手套、隔离衣、鞋套、靴套等），具体要求如下：
（1）在医务人员频繁操作的医疗活动场所和出入口均应设置流动水洗手池、非手触式水龙头，配备手消毒剂和干手纸巾等手卫生设施；
（2）在高风险病区、隔离病区或传染病区应设有专门的防护更衣区域；
（3）防护更衣区域除了配备上述防护装备外，还应设置穿衣镜、靠椅（靠凳）、污衣袋、医疗废物桶以及沐浴设施等；
（4）所有防护装备均应符合国家相关标准，按不同型号进行配备，并便于取用；
（5）防护更衣区的出入口张贴防护服的穿、脱流程图；
（6）制订更衣区域的清洁消毒制度与流程，明确岗位职责。
2.手卫生管理
诊疗活动中医务人员的手是直接或间接接触患者的重要环节之一，所以医务人员的手卫生是标准预防措施中的重中之重。医院应将医务人员手卫生纳入医疗安全管理，并将手卫生规范、知识、技术纳入临床医务人员的三基培训中。所有临床医务人员在诊疗活动中除了应遵循《医务人员手卫生规范》外，还应特别强调“一旦可疑接触了血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品后应当立即洗手或手消毒”。
进行高风险操作或无菌操作时应戴手套，改变操作部位或目的时应及时更换手套，脱去手套后应立即进行手卫生。
尽管不同类型的医院、不同专业、不同岗位的诊疗工作不尽相同，但手卫生的时机还应强调如下环节：
（1）下列情况之时：抵达工作场所；
（2）下列情况之前：直接接触患者、戴手套进行临床操作、药品准备、接触、摆放食物或协助患者进食、离开工作场所；
（3）下列情况之间：对同一患者进行不同部位的操作；
（4）下列情况之后：取下手套或取下个人防护装备、接触血液、体液、分泌物、排泄物和被其污染的物品、接触已知或可疑被血液、体液或渗出液污染的物品，无论是否戴手套，只要有个人躯体需求时，如使用厕所、擦拭或擤鼻涕等。
临床医务人员应接受系统的职业防护培训，养成良好的手卫生习惯，才能将接触传播的风险降到最低。
（四）标准预防措施的应用
1.基于暴露后发生感染的不同风险进行防护
通常情况下，将医务人员感染暴露后发生感染的风险分成以下四类：
（1）按传染性或感染性疾病传播的途径分类
a.空气传播性疾病，如结核；
b.以飞沫传播为主的疾病，如传染性非典型肺炎；
c.以接触（直接、间接）为主的传播性病疾，如手足口病；
d.以虫媒为主的传播性病病，如登革热。
（2）按接触的情景进行分类
根据医务人员诊疗操作时的具体情景，分为以下三种：
a.与病人一般接触或暴露于污染环境中，如分诊、触诊、问诊等；
b.直接接触病人的体液、粘膜或不完整皮肤，如口腔检查、穿刺、口腔护理、手术等；
c.有分泌物或污染物喷溅至医务人员身上和面部的风险，如口腔诊疗、气管理插管等。
（3）按感染的风险强度分类
将感染暴露的风险按强度分为三级：
a.低风险：与病人的一般性接触，如导诊、问诊等；
b.中风险：给病人进行侵入性操作，如各种内镜、穿刺、注射等；
c.高风险：给传染性病人进行侵入性操作如手术、插管、尸检等。
（4）自身状态
a.自身免疫状态（包括人工免疫）；
b.皮肤黏膜屏障是否完整；
c.其他：如医务人员自身处于感染状态，根据风险评估适当回避或采取保护性隔离措施。
2.根据感染风险暴露强度的特点进行防护
在日常诊疗活动中，临床医务人员除了在各种医疗活动存在暴露感染的风险外，与所在地区传染病的流行状态也密切相关。如果在传染病非流行地区，一般医疗活动可能感染的机率相对较小，所以其暴露感染的风险也相对较低，而在某种传染病流行的地区，临床医务人员在一般医疗活动中发生暴露感染的风险明显增加。
3.按照可疑暴露的风险安全需要进行防护
按需防护的理念是基于标准预防的思想，结合临床医务人员操作中可能暴露的风险强度和情景，从安全需求的角度而提出的一种防护方法。
（1）按需防护原则
a.安全、有效、科学、方便、经济的原则，采取按需配备和分级防护的原则；
b.所有人员必须遵循公众意识的原则；
c.面向所有医务人员，所有人员必须参加培训、考核的原则；
d.防护措施始于诊疗之前而不是诊断明确之后。
e.违规必纠的原则；
（2）按需防护的方法
a.基本防护：（临床每一位医务人员必须遵守的基本措施）
适用对象：医院诊疗工作中所有医务人员（无论是否有传染病流行）；防护配备：医用口罩、工作服、工作裤、工作鞋、工作帽。
防护要求：遵循标准预防的理念；洗手和手消毒。
b.加强防护：（在基本防护的基础是上，根据感染暴露的风险加强防护措施）
防护对象：可能接触病人血液、体液或接触血液体液暴污染的物品或环境表面的医、护、技、工勤等人员；进入传染病区域、留观室、病区的医务人员（传染病流行期）；转运传染病人的医务人员、实验室的技术人员和其它辅助人员、工勤人员或司机等。
防护配备：医用手套、医用外科口罩、医用防护口罩、防护镜、面屏、防护服、隔离服或鞋套和靴套等。
c.严密防护：（由于感染的风险特别严重，在加强防护的基础上，额外增加更为严密的措施。）
防护对象：甲类或新发再发传染病患者（如埃博拉病毒病、中东呼吸综合征、传染性非典型肺炎、肺鼠疫等）或为原因不明的传染患者进行如气管切开、气管插管、吸痰等有创操作时；为传染病人进行尸解时。
防护要求：在加强防护的基础上，增加使用全面型防护头盔或其它全面型防护器等有效的防护用品。
总之，按需防护对临床医务人员而言，是在标准预防概念指引下，基于临床诊疗操作中不同的暴露风险，根据安全防护的需要而采取的一种适当、易行且安全的防护方法。
在实际工作中，应结合疾病传播途径、感染风险强度及特点及按需防护的原则及方法等综合考虑，采取相应的防护措施。
（五）个人防护装备穿脱流程（极高风险与高风险暴露）
1.极高风险
极高风险主要针对新型传染性与致死性很高的传染病，头部防护需要额外增加防护头罩。
（1）穿戴顺序
参照2013 年H7N9禽流感、2014年埃博拉病毒病医院感染防控指南，以诊治传播途径不明、高致病性、高病死率、以呼吸道感染为主要临床特征的新发、再发传染病医务人员防护装备穿脱流程为例进行说明。
步骤1：手卫生，更换个人衣物，穿内穿衣或刷手服，去除个人用品如首饰、手表、手机等；戴一次性工作帽
步骤2：戴医用防护口罩，做密合性检测
步骤3：检查防护服，穿医用防护服
步骤4：戴内层手套（检查手套完好性，推荐乳胶手套），覆盖防护服袖口
步骤5：穿隔离服（非连脚）
步骤6：戴外层手套（检查手套完好性，推荐丁腈手套），覆盖防水隔离衣袖口
步骤7：戴护目镜，防护面屏或防护头罩
步骤8：穿防水靴套
步骤9：穿外层鞋套
步骤10：按标准操作流程，由同事协助确认穿戴效果，检查全部个人防护装备是否齐备、完好、大小合适，确保无 *** 头发、皮肤和衣物，不影响诊疗活动。
（2）脱摘顺序
脱个人防护装备时，必须至少有一名穿戴个人防护装备（至少包括防护服或隔离衣、口罩、防护面屏或防护眼镜和手套等）的医务人员在场，评估个人防护装备污染情况，对照脱摘顺序表，口头提示每个脱摘顺序，必要时可协助医务人员脱摘装备并及时进行手套消毒。
步骤1：摘防护面屏（防护眼罩）（后侧摘）
步骤2：脱外层隔离衣连同外层手套
步骤3：脱防护服连同内层手套及防水靴套
步骤4：手卫生
步骤5：摘医用防护口罩和一次性工作帽
步骤7：监督员与工作人员一起评估脱摘过程，如可能污染皮肤、粘膜及时消毒，并报告上级部门，评估是否进行集中隔离医学观察
2.高风险
高风险与极高风险主要区别在于头部防护不需要额外增加防护头罩。
3.隔离缓冲区（医务人员更衣）的要求
医院在设计隔离病房的缓冲区（医务人员更衣）时应首先考虑到医务人员穿脱个人防护装备的便捷性与舒适性，隔离缓冲区应配备手卫生设施，更衣柜，穿衣境，流程图，防护物品柜等，个人防护装备脱除区除了充分考虑污染控制的要求如墙面平整光滑，无死角，有上下水设施，摆放污衣袋，污物桶，手消剂，卫生湿纸巾外，还应考虑到医务人员脱除污染防护服时身体的稳定性，如增加靠凳或靠椅。淋浴区与卫生间应设置在医务人员流线最便捷之处，并能保证良好的通风。
四、管理要求
（一）各医疗机构要将临床医务人员职业安全管理纳入医疗质量安全管理体系，明确主管部门与工作职责，建立医务人员职业暴露感染（包括血源性暴露）的监测机制，完善高风险暴露的医务人员免疫接种及医务人员暴露后的保护与保障机制。按照国家相关标准配备充足的安全防护装备，在医疗机构的改扩建中充分考虑到不同暴露风险特别是高风险科室基础设施建设，包括工作流程、医务通道、防污染设备设施、安全针具、环境清洁与消毒设施等。同时在（传染）感染性疾病的防控中，应统一标识系统，便于临床科室及其它科室工作人员的识别与遵守，确保医务人员职业安全防护措施的落实。
（二）各区卫生计生行政主管部门要将临床医务人员的职业安全管理纳入本地区医院感染管理工作，及时组织培训，并加强督导，将医务人员的安全防护技能培训纳入“三基”“三严”和继续教育体系中，不断提升医务人员的职业安全防护意识和技能，降低医务人员职业暴露感染风险。
来源于：北京市卫生健康委
