本
文
摘
要
作者：纳洛酮 延安大学咸阳医院
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呼吸内科ICU患者病情较重，不能自主顺利排出呼吸道分泌物，因此，建立和使用人工气道是抢救呼吸内科ICU危重患者的重要治疗手段。但人工气道建立以后，患者的会厌会暂时失去作用，咳嗽反射减弱，再加上ICU 镇静药物或肌松药的使用，患者咳痰能力下降甚至丧失，会导致分泌物潴留，影响通气效果，甚至诱发肺部感染[1]。吸痰是气道管理中最基本的常规护理措施[2]，人工气道的吸痰质量也直接影响着 ICU 机械通气患者的治疗效果和预后，因此气管内吸痰是呼吸内科ICU工作人员应具备的一项基本技术，同时气管内吸痰也是一项具有潜在危险性的操作，往往存在许多相关的风险和并发症，包括气道损伤、支气管痉挛、低氧血症、肺不张、血流动力学异常改变、心跳停止甚至死亡[3-4]。因此，如何提高吸痰的有效性和操作安全性一直是ICU工作人员不断努力探讨的课题。
纤维支气管镜的问世，是呼吸系统疾病领域的一大创新，而且近年来纤维支气管镜也越来越多地应用于重症监护病房机械通气患者中，尤其是在严重的肺部感染性疾病、人工气道的管理中取得越来越广泛的应用 [5]，可行镜下吸痰，可在清晰、明亮的直视治疗条件下辅助清除气道内分泌物，有效改善危重症患者的通气及换气功能[6]。
纤维支气管镜
纤维支气管镜（简称纤支镜）是利用由几万根透光度很高的玻璃或丙烯树脂拉成很细的纤维所组成的导光束，来诊断支气管疾病的一种仪器。它的管腔很小，柔软可弯曲，导光能力强，亮度大，视野清晰，可以轻巧地由口腔或鼻腔进入气管直至各支气管段口，医生可在直视下观察气管、左右各叶支气管开口及粘膜情况，还可用很小的毛刷在可疑的粘膜处轻轻压刷几次，刷检物可以作涂片染色及培养检查；或注入少量生理盐水冲洗并抽取作涂片及培养检查。如有肉芽肿样病变需与肺癌相鉴别时可作活检病理检查。如怀疑肺癌，痰液、刷检物及灌洗液都可作脱落细胞（癌细胞）检查。
适应症、禁忌症、吸痰指征
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适应症
➤原因不明的咯血，需明确病因及出血部位，或需局部止血治疗者。
➤胸部X线占位改变或阴影而致肺不张、阻塞性肺炎、支气管狭窄或阻塞， *** 性咳嗽，经抗生素治疗不缓解，疑为异物或肿瘤的病人。
➤用于清除粘稠的分泌物、粘液栓或异物。
➤原因不明的喉返神经麻痹、膈神经麻痹或上腔静脉阻塞。
➤行支气管肺泡灌洗及用药等治疗引导气管导管，进行经鼻气管插管。
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禁忌症
➤肺功能严重损害，重度低氧血症，不能耐受检查者。
➤严重心功能不全、高血压或心律失常者。
➤严重肝、肾功能不全，全身状态极度衰竭者。
➤出凝血机制严重障碍者。
➤哮喘发作或大咯血者，及近期上呼吸道感染或高热者。
➤有主动脉瘤破裂危险者对 *** 物过敏，不能用其他药物代替者。
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吸痰指征
➤呼吸机高压报警提示气道痰液致吸气压力增加。
➤听诊时气道内有痰鸣音或床旁听及患者痰鸣音。
➤患者出现 SpO2下降，压力控制模式下潮气量下降或容量控制模式下气道降压升高、呼气末CO2升高等临床症状恶化，怀疑由气道分泌物增多引起。
➤呼吸机监测面板上出现锯齿样流速或压力波形，排除管路积水或抖动引起。
吸痰操作过程
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吸痰前准备工作
➤物品准备：
20ml注射器一只、10ml注射器一只、一次无菌手套、纱布块2包、石蜡油、酒精、0.9%NaCl100ml两瓶、可控式吸痰管2个、利多卡因3支、光源、负压吸引器、纤维支气管镜。
➤患者心理准备工作
纤维支气管镜吸痰期间，因为表现出侵入性的特点，会使得患者随之产生疼痛感和恐惧感，对此在获得知情同意条件下，事先对患者加以说明，在做好充分准备的前提下，使得患者的紧张心理有效消除，此外对纤维支气管镜下吸痰操作的实施价值、操作过程以及操作相关注意事项等着重讲解[7]。在对患者施以插管期间，因为患者无法言语，则合理利用点头以及手势等动作，有效得到患者的积极答复，从而提高患者纤维支气管镜下吸痰的配合度，并且确保手术患者心理状态的最佳化，最终确保顺利完成此项工作。
➤做好操作前相关用药准备工作
吸痰前患者禁饮食4 h，并且需要对患者施以心电检查工作，对患者施以 X 线摄片检查工作，对患者的血小板计数加以化验。在准备施以手术前 30 min，准备剂量为 0.5 mg 阿托品肌内注射，对于患者腺体分泌进行有效抑制，将患者的支气管分泌物有效减少，从而避免出现迷走神经反射的情况，将患者的咳嗽反射加以有效减少[8]。如果观察患者呈现出精神紧张情况，则准备剂量为10mg的 *** 肌内注射，发挥镇静效果，或者常规建立静脉通道，微量丙泊酚 [8-12μg/（kg·min）] 持续泵入镇静处理。还需明确患者是否存在 *** 物过敏史以及手术过程中应用抗生素过敏等，做好相关 *** 物以及止血药物准备工作，麻醉方法是在吸痰前20min给予2%利多卡因2-4ml气管内滴注进行气道表面麻醉，并且对纤维支气管镜清晰度加以认真观察，是否通畅进行管道连接。
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施以术中护理配合
➤护士协助完成正确 *** 的选择，去除床头挡板，头部后仰，肩部垫一软枕，下颌略抬高，无法平卧者，可取坐位或半坐位，使用一次性手术帽子包裹患者头发，并遮盖患者双眼，可减轻患者恐惧感。操作者需佩戴一次性无菌手套，手术帽，穿手术衣，必要时戴护目镜。操作前，调整呼吸机氧浓度为 100%，提升气道氧分压，确保吸痰过程中患者氧的充分供应，且吸痰过程中严密监测患者生命体征，如心率、血氧饱和度等,若出现以下情况（1）RR>150 次 /min 或 RR<60 次 /min；（2）心律失常；（3）SpO2<85%，立即暂停操作，待患者 RR 在100 次 /min 左右、心律恢复正常及 SpO2>90% 后恢复操作。
常规连接纤维支气管镜各部件，调焦处理，先使用酒精纱布消毒操作者双手，然后使用酒精纱布消毒纤维支气管镜，再以石蜡涂抹于纤维支气管镜润滑。进镜时，经口或鼻插管自视缓慢插入，伴气管切开的患者经气管切开处插入气管隆突上方，检查左、右各叶段及支气管、肺泡内痰液分布，记录各部位痰液分布位置及深度。按照纤维支气管镜记录的痰液深度标识，从浅到深分步递进式抽吸气管、支气管、肺泡内分泌物，按需留取痰液标本送细菌（真菌）培养和药敏试验。若发现呼气困难者，应立即佩戴呼吸机进镜，并在可视范围内吸痰并留取痰标本行痰培养。此外控制患者每次吸痰时间禁止出现过长的现象，并且对于操作手术的轻柔熟练等做出保证，将纤维支气管镜拔出之后，合理进行呼吸机的连接，并且对氧浓度进行调节，将低氧血症加以有有效纠正 [9]。
➤吸痰痰液粘稠对应性处理
在对患者施以吸痰过程中，如果表现出痰液粘稠情况，无法有效吸出，则准备生理盐水对患者施以局部灌注，可以将生理盐水经活检孔进行冲洗 ,将痰液进行有效稀释，对于痰液吸出加以有效促进，但是需要对灌注量进行合理控制，保证在5 ml/次- 10 ml/次范围内。对患者施以多次灌洗，直到冲洗液变得澄清[10]。若存在血痂、痰栓难以吸出时，采用活检钳插入病灶捣碎后灌洗。若吸痰中遇到分泌物过多或粘稠十分严重时，采用α-糜蛋白酶 5 mg 冲洗[11]。
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施以术后护理配合
按需给氧或连接呼吸机辅助通气，侧卧 30 min。镜下吸痰后2 h内，禁饮食，并且禁止患者说话，避免出现咽喉炎症严重的现象。此外对于咳嗽力度需加以控制，避免出现出血的现象。观察患者病情稳定之后，协助患者进行半卧位的选择，之后通过对患者施以血氧饱和度监测，针对患者的吸氧浓度加以有效明确。
使用后消毒处理
纤支镜在临床上的使用或清洁消毒不规范、设备障碍等容易造成多重耐药等单一或混合性细菌交叉感染，甚至造成院内获得性肺炎。由此可见，纤支镜标准化使用、清洗。消毒、维护对预防纤支镜相关医院感染，特别是MDRO感染至关重要。
检查治疗结束后，操作者需要在床旁先进行预处理（用酒精纱布反复擦拭管腔表面分泌物10s，用1000ml灭菌用水和500mL75%酒精反复交替吸引冲洗纤支镜>2 min，彻底清除管道内分泌物及粘液，防止在管腔内形成硬结）。
预处理完毕，将纤支镜放于未消毒回收盒，再次进行手消毒，整理用物及床单位，用2000 mg/L 含氯消毒液方巾擦拭转运车及冷光源10s以上，将纤支镜用转运操作台车转运至清洗室清洗消毒。每季度送至消毒供应中心进行环氧乙烷灭菌消毒。内镜消毒完毕后的存放条件关系到内镜下次使用的卫生和工作寿命，可置于专用内镜消毒存储柜中，该柜顶部装有紫外消毒灯，垂直照射镜体，起到消毒预防的目的，可使内镜的使用寿命大大延长。如果治疗对象有特殊呼吸道疾病如肺结核、MDR等，操作完后进行预处理后应立刻送至消毒供应室进行灭菌处理。
讨论
传统吸痰法是利用吸痰管盲插吸痰的方式，该方式存在一定的局限性，仅对隆突以上的分泌物清除较为有效，对肺泡内及支气管内的分泌物清除效果差，且常规排痰或经气管插管吸痰液易使上呼吸道分泌物污染而影响下呼吸道菌群特征，痰检难以获得准确结果[12]。其次，盲插下还可引起气道黏膜损伤、支气管痉挛，引起肺部感染、肺不张等并发症。
纤维支气管镜可经口腔、鼻腔、气管导管、气管切开套管插入段、亚段支气管甚至更细的支气管，能直视管腔达到 3、4 级支气管，光学反光镜直视下观察气管内痰液分布、痰液量及性质，进行床旁支气管镜下吸痰处理、支气管肺泡的灌洗和药物的输注，可以有效清理支气管腔内的分泌物，并能直视下冲洗出痰栓，有效加强了肺复张，提高了支气管黏膜修复的速度[13]。与常规吸痰比较更为深入，更彻底的解除气道阻塞，高效清除呼吸道分泌物，吸痰更为彻底，延长了吸痰间隔时间，吸痰后患者通气及换气功能改善，舒适度更高；其次杜绝分泌物反流，有助于降低 VAP 的发生[14]。
小结
在呼吸内科 ICU 病房中，其中肺部的重症感染患者较常见，大多数感染菌为致病力较强的细菌或是一种或者多种耐药菌混合感染后所引起，会引起气道内产生大量分泌物，如果处置不及时，就会出现严重的呼吸功能衰竭等，严重时危及生命。在呼吸内科ICU患者采用纤维支气管镜定位下吸痰技术，可有效提升吸痰后的血氧饱和度及氧合指数，延长吸痰间隔时间，提升吸痰后舒适感，降低吸痰中的 SpO2 下降及气道黏膜损伤发生率，降低吸痰后 VAP 发生率，值得临床应用。
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