本
文
摘
要
28年后，海军军医大学第三附属医院（上海东方肝胆外科医院）周伟平教授依然记得1993年底自己主刀开展全国第一例腹腔镜肝脏肿瘤切除术的情景：“92年我就开始学习腹腔镜技术，准备了很长时间，手术当天吴孟超院士、陈汉主任等领导都非常重视，亲自坐镇，手术做了3个小时，很成功。为了防止术后出现问题，我一直监护了病人整整一夜。”
那一年，周伟平只有34岁，自那以后至今，他的名字常常与“疑难”挂钩。周伟平和他的团队多次获得国家科技进步二等奖、军队医疗成果一等奖等重要奖项。国际国内肝癌治疗方面有争议的问题、高难度的手术……一次次在他手里取得了突破。他站在手术台方寸之间，也站在肝癌诊疗的前沿；他亲手挽救患者的生命，也为更多的患者而迎难而上，多次“刷新”指南和专家共识，推动肝癌诊疗的进步。
一粒常用药，提高15%肝癌术后生存率
任何一个对肝胆疾病有基本了解的医生和患者，对核苷类抗病毒药物都不会陌生。作为进医保的常用药，这类药物被普遍地用来抑制乙肝患者的病毒DNA浓度，保护肝脏。但在周伟平手里，这颗再平常不过的药物，却起到了“显著降低肝癌术后复发率，提高生存率达15%，且能减轻肝组织炎症，改善肝纤维化，降低终末期肝病死亡率”的大作用。
“肝癌的手术技术在不断进步，但是术后5年生存率从上世纪九十年代开始就进入了‘平台期’，始终没有显著的提升，我们想知道为什么。”从临床面临的实际问题出发，周伟平一头扎进了样本库的数据资料中。
早在十几年前，周伟平就在吴孟超院士的带领下，组建起医院自己的肝癌样本库，后来，样本库成为国家级科学中心——国家肝癌科学中心的一部分。目前该样本库拥有包括肝癌的组织、各类标本、临床和随访资料等在内的2万多例病例资料。
周伟平研究的是术后2年以上的复发，这是影响肝癌5年生存率的主要原因。“肝癌术后复发分为两种情况，一种是2年内的早期复发，多与肿瘤残留有关，而另一种是2年以后的晚期复发，80%的病人是新长出来一个肿瘤。”
在对既往4000多例病人进行回顾性研究后，周伟平发现，乙肝病毒DNA浓度是一个关键因素。“大三阳”的病人晚期复发率比“小三阳”高，DNA浓度高的病人复发率明显比DNA浓度低的病人高。而如果手术前就长期使用核苷类抗病毒药物抑制病毒的病人，复发率则明显降低。
“我们发现，有乙肝背景的肝癌患者，即使术前病毒载量非常低，没有达到用药指征，但是由于手术的创伤，会激活相当一部分病人体内的病毒，导致术后复发。阻断炎-癌通路转化，就能降低复发。”
这一发现非常关键。因为我国的肝癌病人大约80%都有慢性乙肝背景。而反过来，乙肝又是肝癌最直接的高危因素。经过随机对照研究，周伟平提出了“抗癌与抗炎并重”的新理念，发布了国际上第一个肝癌抗病毒专家共识，研究成果被多个国际国内相关指南引用，使得肝癌术后5年生存率显著提高。
解决矛盾的根本办法往往不在矛盾最激烈的地方，而是要找到问题的痛点。痛点越极致、越简单，越震撼。周伟平认为，这个研究是外科医生从局部治疗向系统治疗的一个转化。跳出了外科医生固有的“手术-复发-再手术”的思维模式，将视野投向肝癌的发生机制与肝脏的微环境，对肝癌进行系统的研究。
早期、快速、长期抗病毒治疗加上手术技术的不断改进，周伟平发现，肿瘤大小、个数、分期等其他条件都没有明显差别的情况下，近年来的肝癌病人的五年生存率已经比十年前增加了15个百分点。
一套新理念，为提高行业整体水平助力
“从临床出发，在临床过程中发现问题，然后通过一些基础研究或者大数据研究，提出解决问题的方法，又回到临床来解决问题。”这是周伟平从医30多年来始终坚持的根本原则。
“这种思维的养成和东方肝胆外科医院的平台有关。”周伟平1979年考入第二军医大学，1984年以5年全年级第一的成绩留在当时的长海医院肝胆外科。当时，吴孟超院士带领的肝胆外科就非常重视科研。“当时吴老就告诉我们，外科医生首先要会做手术，其次要会科研，要会研究和表达。”
周伟平是个比较沉默的人，他喜欢默默地观察和思考，他从不盲从权威，而是坚持以自己的实践来检验理论是否正确。30多年来，依托医院的优质平台，他以实践研究，解决了多项肝癌治疗方面的国际争议，确立了一套以循证医学证据指导下的肝癌治疗模式，极大提升了我国肝脏外科的国际地位。
他强调以切缘为本的肝癌切除新理念，解决了国内外关于肝癌应该采用“解剖性切除”还是“局部切除”的争论，他通过大数据分析发现，只要保证切缘干净，不同的病人可以采用不同的切除方法，都不会影响术后复发率；
对于晚期没有手术切除机会的肝癌，医学界常常采用肝动脉栓塞化疗（TACE）来缩小肿瘤体积，控制肿瘤发展。由此，国际上提出了“可切除大肝癌术前是否要TACE”的争论。有观点认为通过术前辅助性TACE缩小肿瘤然后再手术会取得更好的效果。但是，周伟平选择通过研究去验证这一争论。他率先开展了“可切除大肝癌术前TACE对术后复发影响的前瞻性对照研究”，结果发现，术前TACE不仅不能降低术后复发率，反而因为化疗损害了肝功能，可能导致部分病人因肿瘤扩散而失去手术切除机会。由此，周伟平得出了“可切除大肝癌术前不建议行TACE”的结论，获得了国际的广泛认同，并被写入多个国际肝癌诊疗指南。
他挑战国际权威，开展了国际上第一个多发性肝癌的手术切除与TACE的随机对照研究，结果发现，对于多发性肝癌，手术效果优于TACE。研究结果被多个国际指南引用，BCLC指南也增加了“如果对病人的治疗有益，可以选择有益于病人的治疗方法”的结论。
这个研究发表在权威杂志JHepatology上，正如发表时配发的专家述评指出：“指南不是石板一块，随着循证依据的增加，指南也应随之更新。”，对于从临床出发，解决临床问题，服务于临床的优秀医生而言，指南不是天花板，往往只是地板。
一种新术式，闯“禁区”不仅仅需要勇气
周伟平是一个务实的人，在他的心目中，手术做得好依然是第一位的。提高手术成功率，减少手术并发症，降低术后复发率，始终是检验创新的标准，也是攻克肝癌治疗难题的终极目标。
这个平常的手术日，周伟平安排了两台手术，都不简单。
第一台手术是一位66岁的老人，6年前肝脏肿瘤切除后复发，周伟平给他开第二刀。肿瘤靠近右肝静脉和下腔静脉，还侵犯了膈肌，周伟平小心地切除了肿瘤和部分膈肌组织，整个过程只看到医生的双手专注、稳定而快速地操作，手术室安静到只有监护器“滴答”的声音。
第二台手术则是一位在外地做了2次介入，但是肿瘤并没有得到很好控制的病人，她找到周伟平求助，周伟平判断下来，觉得还有手术机会，决定给她施行手术切除。
“随着医院平台的知名度越来越高，我们遇到越来越多疑难的病例。许多外地医院判定不能手术的病人，都希望到我们这里来求得一个‘最后的结论’。”周伟平坦言，这些年遇到的病人手术难度大的明显增加了。同时，年纪大的、合并严重肝硬化的病人也明显增加了。但是，周伟平的态度依旧是一视同仁地给与治疗。“我这人比较实在，如果我觉得病人有机会治疗，那一定要想办法给他治的。”
27年前的全国首例腹腔镜肝脏肿瘤切除术极大推动了国内腹腔镜切除术的开展，也使得年轻的周伟平显示出面对困难勇闯禁区的勇气与担当。
随着肝脏手术“禁区”的不断打破，周伟平把目光瞄准了更复杂的肿瘤。“肝脏手术中比较难的肿瘤一般位于中肝叶和尾状叶，它们会压迫下腔静脉或者肝静脉，术中容易引起不可控制的大出血或者空气栓塞。”周伟平解释说，肝脏有左中右三支肝静脉，汇合到下腔静脉。肝静脉其薄如纸，稍有不慎很容易破裂，而肝脏肿瘤术中大出血70%-80%都是因为肝静脉出血。所以，要突破手术的难度，必须要把肝静脉很好地阻断。
“我们回过头去重新复习肝脏的解剖，在标本上做实验，反复研究肝静脉汇合的角度、直径、韧带、间隙等，最终做到很好地分离出肝静脉，大大提升了复杂肝脏手术的成功率。”为了降低该术式的难度，使得这一术式得以更好地推广，周伟平还在国际上首创前入路Anterior approach法肝静脉钳夹阻断法，并设计研制了肝静脉阻断钳（实用新型专利）。该方法极大地提高了肝静脉阻断成功率，降低了肝静脉分离中破裂出血的风险，从而提高了第二肝门区肿瘤切除率。
在此技术基础上，周伟平改进了特殊部位肿瘤的切除方法。“有一些肿瘤长在肝脏正中间，肝静脉和下腔静脉之间，以前常规切除，需要把半肝切除，才能切掉肿瘤，这样病人身体损伤很大，而且术后容易发生肝衰竭。周伟平想到从肝脏中央入手，把肝脏从中间分开，翻开来后，把肿瘤沿着肿瘤与血管之间完整地分离出来。这样不用切掉半肝，损伤最小。”手术室的护士形象地把这一术式称为“取蛋黄手术”，就像从蛋清里面完整地把蛋黄取出来一样。
说来简单，做起来却十分复杂。但就是在这样不断转换思路，勇闯“禁区”的过程中，一系列新技术、新通道得以创造和推广。周伟平团队近年来引入了三维可视化成像技术，可以清楚地判断肿瘤大小、部位、血管变异、肝脏体积等，从而指导肝脏肿瘤的精准切除，尤其是复杂肝脏肿瘤的切除，明显降低术中出血量和术后严重并发症，在此基础上，周伟平创新了肝切除技术及方法。在新技术与新理念的帮助下，周伟平团队开展了全世界最多数量的肝尾状叶肿瘤切除术，尤其是中肝叶+尾状叶切除的新技术，挽救了更多患者的生命。
“我们的研究还在不断深入。”周伟平指出，最近几年，肝癌的各种治疗新理念、新方法层出不穷，随着靶向药物、免疫治疗等创新诊疗方法的兴起，医生的观念也随之不断改变，“十年前的很多理念早已被推翻，而未来我们可能会推翻更多现在的理念，包括我们自己的研究成果。”
一心为患者，病人获益是医生最大的成功
作为一名优秀的外科医生，周伟平面对每一个具体的病人时，首要考虑的，并不是要怎样千方百计地手术切除，而是这个手术对病人是否获益。
他常常告诉团队里的年轻医生，外科医生要成为一个会拿刀的内科医生。随着新技术、新方法和新成果的出现，光靠一把手术刀是不能够解决问题，肿瘤治疗最终的解决方法一定是多学科共同努力的结果。
他最近的一个研究方向是统计一年以内的复发，然后根据统计出来的明显引起复发的因素，建立模型，采用人工智能技术来评估患者的复发风险，从而个性化地选择是否采用手术的方法治疗。
“比如伴有门静脉癌栓的病人，我们研究发现，这样的病人术后一年的复发率达到70%以上，那对这样的病人而言，手术就不是最优的选择，我们可以考虑采用介入、放疗、靶向、免疫治疗等手段，先将癌栓控制住，这样复发率就明显下降。”
周伟平认为，外科医生不是开刀匠，不是什么手术都能做，“我们要一定要思考，要给自己提问题，不是我们不能做这个手术，而是我们应不应该去做？”
而解决问题的出发点和答案，就是患者是否能真正从手术中获益。
周伟平与患者的交流和他的手术一样严谨而沉稳。他会跟病人分析肿瘤属于哪个分期，肝脏功能情况怎么样，一一向患者介绍目前的治疗方法，和病人一起来选择最合适他的治疗方法。
周伟平认为，最后的决定权属于病人，但是医生一定要把病情交代清楚，把专业的意见告诉他。在考虑治疗方案的时候，周伟平也会将病人的个体情况一并考虑进去。比如对经济情况比较一般的病人，他就会选择代价更小的方案；而对年轻的病人，他则会采取更为积极的治疗。“有时候要冒一定的风险，但我也觉得值得。毕竟病人的人生还刚刚开始。”周伟平感慨说。
他深深地记得几年前，一个在校大学生肝脏上长了一个七八公分的肿瘤，但病人本人并不知道，直到肿瘤破裂出血才发现。学校附近的医院说要等血止住才能进一步治疗，病人的父母在焦虑中找到了周伟平。
看完片子，凭着多年肝胆外科医生的直觉，他意识到病人非常危险。因为一方面肿瘤破裂出血万一止不住，病人随时会有生命危险，另一方面，肿瘤破裂意味着肿瘤细胞到了腹腔里，如果不及时手术，极易引起腹腔种植，导致转移。于是，在周伟平的协调下，当天病人就转到了东方肝胆外科医院安亭院区，下午周伟平亲自给她做了手术，切除肝脏肿瘤，并且用了一万多毫升的蒸馏水，把腹腔彻底冲洗干净。由于治疗及时，患者恢复得非常好。而为她争分夺秒的周伟平，也觉得那个下午的辛苦非常值得。
因着对患者的这份重视，来找周伟平的病人越来越多，尽管有许多人是抱着最后的希望来的，但也有许多人因此而获得了第二次的生命。
业余时间，周伟平爱好摄影，尤其擅长拍摄风景。他认为，广角能让人看到更多的范围，而长焦则让人专注于细节。治疗疾病，也是一样。微观是宏观的基础，越是深入，越是细微，也就为认知和治愈疾病带来越多的可能，而只有把握全局，才能明了应该往什么方向深入下去的研究和努力，才能为提高肝癌的临床治疗效果服务，让病人真正地获益。这也是周伟平多年来坚持的理念与道路。
来源：上海东方肝胆外科医院
