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文
摘
要
经方治疗痤疮方证浅析
讲者介绍
曾宪玉，女，博士，主任医师，湖北中医药大学、江汉大学硕士研究生导师。现任中华中医药学会皮肤科分会副主任委员、中国中医药促进会皮肤性病分会副主任委员、世中联皮肤科理事会常务理事、中国医师协会皮肤科医师分会中西医结合学组副主任委员、湖北省中医药学会皮肤科分会常委委员、湖北省中医药学会美容分会副主任委员、湖北省预防医学会过敏病医师分会副主任委员等学会任职。从事感染性皮肤病及中医药诊疗皮肤病的研究，主持国家自然科学基金等课题4项，发表论文20余篇，其中SCI收录3篇，出版专著6本，其中任主编2本。获武汉市科技成果进步三等奖1项。获武汉市 *** 专项津贴。擅长中西医结合诊疗重症痤疮、难治性酒渣鼻、激素依赖性皮炎、难治性过敏性皮肤病、血管炎及皮肤疑难杂症，善于应用经方诊疗皮肤疑难杂症。
本文根据曾宪玉在北京中医医院皮肤科聚友会微信群的讲课录音，由志愿者整理而成，在北京赵炳南中医皮科流派微信订阅号首发。
经方最近很热门，但实际上在临床当中，我认为经方和时方其实是不分家的，近年来皮肤病发病的病因病机，我个人认为其实和传统经典的中医皮肤科和中医外科的认识有所不同，这当然与大环境有主要关系，然而经方在这些疾病治疗中的重要性，或者它的应用范围逐步得到了扩大。痤疮是临床当中非常常见的疾病，能不能把痤疮治好，我想可能也是能否吸引病人的一个非常重要的原因。
痤疮的皮疹分为炎性皮疹和非炎性皮疹，尤其是重度痤疮，在临床当中治疗还是有一定的难度。它的病因病机不外乎三个方面：一个是热和毒，另外一个是湿，其中有寒湿、有湿热，既往可能从湿热辨证更多，但是我个人认为寒湿是临床当中一个非常重要的不可忽视的病因病机，也是今天晚上我和大家分享的方证中的一个重要的部分；其次是瘀，有热瘀也有寒瘀，湿热瘀滞也是痤疮发病的非常重要的一个病因病机。在《素问生气通天论篇》中，对痤疮的病因病机作出了比较明确的阐述，提出“汗出见湿，乃生痤痱，劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤”，从这个阐述当中我们可以看到，湿和外寒是本病重要的病因病机，后世的王冰在《黄帝内经》的注释当中做了进一步详细的阐述，说“阳气发泄，寒水制之，热怫内余，郁于皮里，甚为痤疖，微作疿疮”。那么怎么治疗呢？要解表，同时对它的形态具体的描述是：“内蕴血脓，形小而大如酸枣，或如按豆，此皆阳气内郁所为，待䙲而攻之，大甚焫出之”。对它的病因病机作了进一步的阐述，同时提出了解表是非常重要的一个治疗原则。
针对痤疮主要的病因病机湿热郁，解表、祛湿、清热、散寒、化瘀是我临床中最常用的几个主要的治则，最常用的方证和前面的治则是息息相关的。从阳证的范畴而言，有麻黄连翘赤小豆汤，大柴胡汤，小陷胸汤，以及大家都经常用的仙方活命饮；从半表半里或者阴证的范畴而言，有半夏泻心汤，柴胡桂枝干姜汤，五积散，温经汤，当归芍药散，桂枝茯苓丸等。
麻黄连翘赤小豆汤
首先是麻黄连翘赤小豆汤这个方，在《伤寒论》的262条提出：“伤寒瘀热在里，身必发黄，麻黄连翘赤小豆汤主之。”组成的方药里面有麻黄、连翘、杏仁、赤小豆、大枣、生梓白皮、生姜和甘草。目前临床用药，方中的生梓白皮可以用桑白皮代替，也有老师用茵陈代替，那就看我们需要它起到一个什么样的作用。在临床当中，我用这个方治疗痤疮常用茵陈代替，因为它利湿的效果会更好。既然是外寒内湿，那么它辨证的要点是皮肤是一个明显的油腻状态，皮疹是深在的丘疹、结节、囊肿，同时患者面部少汗、口干欲饮、大便粘滞，舌红苔黄腻。
下面用病案来和大家一起分享，我临床是如何使用的。患者女性，病程六年，吃过清热解毒的药，临床有一定的减轻，她的全身证候，除了口干欲冷饮、苔白腻，同时伴有恶寒，有外寒内湿的表现，皮损以皮肤油腻，同时是以丘疹和脓疱为主。舌苔是典型的湿热表现，同时舌胖大苔白有齿印，患者面部是油腻的，皮疹比较深在，是一个典型的太阳阳明太阴合病，湿邪是属于太阴的范畴，因此用麻黄连翘赤小豆汤合上当归贝母苦参丸来加强它清热利湿的效果，在方中，我是用茵陈代替梓白皮来进行加减。经过治疗之后，患者皮疹有好转，但是苔白厚腻没有得到减轻，同时有口干口苦欲饮的情况，换用麻黄连翘赤小豆合上大柴胡汤加减，经该方加减治疗之后患者的皮损减轻，同时口干口苦的症状也得到缓解，减少大黄的用量，14付治疗之后皮疹减轻，暗红斑减轻，同时舌苔腻得到明显的减轻，说明内在瘀的湿热也得到了减轻，一方面得益于前面用的茵陈、连翘、赤小豆这些药，同时我想，用麻黄给湿邪以出路，也是一个非常重要的治则，也是取效的原因之一。
大柴胡汤
第二个方证，是大柴胡汤，这是我在临床中也非常喜欢用的一个方。在伤寒和金匮当中，一共有四条条文来阐述大柴胡汤。165条：伤寒发热，汗出不解，心下痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。136条：伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。另外还有一条是与小柴胡汤相鉴别的：呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。大柴胡汤是一个少阳阳明合病的方，临床当中患者有呕、有痞、有利，大便干结也可以利，当然这个利是一个热利。服用这个方之后，患者会出现“下之则愈”，会出现大便变稀或者大便泄泻的这种表现，这是热邪有出路，热邪得排的一种趋势。临床当中还有的时候，患者症状不典型，我们会用腹诊按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。患者往往体型比较壮实，按他的剑突下会腹胀满或者按之患者会有不适的感觉，加上大便干结等表现，我们也可以把它辨为少阳阳明合病的大柴胡汤证。
大柴胡汤的主方包括柴胡、黄芩、枳实、芍药、生姜、半夏、大枣、大黄，方证要点是呕不止，心下急，郁郁微烦，是少阳阳明合病。当然在痤疮患者中，我们很难看到经典的大柴胡汤证，呕不止、心下急、郁郁微烦。临床当中可能更多的是先辨六经后辨方证，有少阳阳明合病，同时有其中的一个症状，比如腹胀满，或者在腹诊的时候，按着有抵触，或者患者烦躁，大便数日不解，临床中在辨六经的基础上然后再来辨方证，与大柴胡汤进行应用，同时患者也有一个非常显著的体质特征，这样的患者多半体质壮实，皮肤油腻，男性女性均可见，口干或者口苦，腹胀满，大便干或者粘滞，患者会说大便偏稀，就是有利不止，这是一种湿热内盛导致的大便粘滞不成形，患者没有畏寒，这点和半夏泻心汤来进行鉴别，舌红苔黄腻、脉是有力的。在临床中患者有少阳阳明合病的情况，我们在这样的患者中可以看到有血瘀的存在，所以通常和桂枝茯苓丸来进行合用，少部分患者可能会和当归芍药散来进行一个辨证加减。当然大柴胡和桂枝茯苓丸也是胡希恕老先生的经典合方应用，确实在临床中能解决我们用其他方法不能解决的问题。
临床使用大柴胡汤，需要和小柴胡加生石膏相鉴别，我个人体会小柴胡汤加生石膏多半用在急性的外感病当中，当然痤疮患者也用这方，大柴胡汤会用更多。大便干，舌苔黄，已非小柴胡加生石膏所能治，应以大柴胡汤来治有捷效，这是胡希恕老先生的辨证要点。同时要和半表半里阴证的半夏泻心汤进行鉴别，半夏泻心汤也可以出现呕痞利，也可以出现心下满、大便稀这些表现，这就要回到辨阴阳上，如果患者是半表半里的阳证，显然是大柴胡汤，但如果是半表半里的阴证，虽然也有呕痞利，是半夏泻心汤证或者柴胡桂枝干姜汤证来进行鉴别。当然如果患者证候没有这么典型，可能只是气郁热结一类，没有阳明热结成实，我会用四逆散来进行治疗，特别是对一些病情不是很重的女性痤疮或者一些家庭中年女性，平时工作比较紧张，压力比较大，但又手心汗出、肢凉、经前 *** 胀、痛经，脾气烦躁等等这些表现，而又没有阳明热结成实的表现，四逆散在临床当中也会用到，需要和大柴胡汤鉴别。对于大陷胸汤证，可能痤疮患者很少见到这样的临床表现。
有一位23岁的女性患者，病程有十多年，她的面容像有30多岁，B超提示双侧多囊卵巢，皮疹在经前加重，月经延迟、痛经，皮疹在三级到四级之间，有丘疹、结节。患者临床证候特征有胁下的疼痛，胃胀、口干欲饮、口苦，大便干结三到四天一次，舌红苔黄腻脉弦数。从辨六经而言，这是一个很典型的少阳阳明合病大柴胡汤证。综合她的面貌特征，皮肤油腻、毛发浓密，皮肤毛孔粗大，同时伴有月经的延迟，符合大柴胡合桂枝茯苓丸这个方证，在临床当中，我个人体会女性的多囊卵巢综合症的患者常可见此方证，当然要辨虚实、辨阴阳，阴证也有很多，但是阳证很多患者会出现大柴胡合桂枝茯苓丸方证，面貌特征和临床特征和这位女性患者基本一致。辨六经和方证就是有少阳阳明热结成实的大便干结，同时伴有血热血瘀的表现，因此用的是大柴胡合桂枝茯苓丸。这个方证剂量也是常规剂量，柴胡量稍微大一点，由于患者的炎症反应比较重，加了一部分苇茎汤的成分，冬瓜仁、薏苡仁，并加上蒲公英和连翘这两味药，痤疮中最常用的清热解毒散结的药，同时加上中医的外治治疗。患者经过首诊治疗之后皮疹就得到减轻，同时她的消化道的症状胃胀和便秘消失，口干口苦得到减轻，在原方基础上进行少量的加减治疗，患者的皮疹最后基本消退。我记得患者痊愈以后再次到医院来复诊，她整个面部特征发生了非常明显的变化，变得比较清秀，并像一个年轻的女孩儿，同时患者的多囊卵巢状态得到了减轻，同时她的月经推迟好转，当然有多囊卵巢的治疗，我们通过治疗可以减轻患者的皮疹，但是多囊卵巢的状态可能不是简单的一到两个月能够很快的扭转过来，如果她需要解决排卵的问题或者月经延迟的问题，可能需要更进一步的治疗。这个小姑娘经过治疗之后，皮疹控制非常好，没有口服其他的西药治疗。大柴胡合桂枝茯苓丸在我们之前经典的教科书当中，我个人认为对痤疮的应用是缺了这一小块儿，当然也跟最近这些年，越来越多的女性会出现多囊卵巢的状态，由于工作压力、紧张、饮食结构的变化等等有一些关系，而经方正好弥补了这种情况。
小陷胸汤
下一张方是小陷胸汤，也是属于阳明病篇，是湿热结于中焦的一个病证。“小结胸病。正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之”，黄连、半夏、瓜蒌实。临床当中这个方也有用的机会，但可能没有大柴胡用的多，方证要点是皮肤油腻、体质壮实，平时这样的患者多半见于男性，喜食肥甘厚味，或者喜欢喝冰的，喜欢喝甜的可乐之类的饮品，舌红苔黄腻脉弦滑有力。临床有一个年轻的男行患者，病程有两年，除了粉刺、丘疹，平时喜欢吃甜食，别的症状不多，从患者的舌苔黄腻和面部的油腻，我辨为是湿热蕴于中焦、上熏于面，以小陷胸汤合仙方活命饮加减治疗。经过治疗后，患者皮疹得到明显的减轻，同时舌苔腻的情况也得到缓解。临床应用的时候，小陷胸汤和大柴胡会有需要鉴别的地方。如果患者典型的少阳证，加上阳明热结成实，我们需要用大柴胡，大柴胡的祛邪作用会更强；小陷胸汤里面有黄连，还是比较苦寒，所以临床黄连的用量根据患者的情况，因为原方只有一两，三到六克都是可以的。
仙方活命饮
下面一张方是仙方活命饮，我想大家平时都在用，尤其在治疗结节囊肿型的重症痤疮，以红肿热痛为临床表现的患者，没有里虚寒或者风寒束表的情况，这个方常用，并且效果比较好。它的病因病机是热毒壅盛，但有血瘀热在内，结节、囊肿多见，舌红苔黄没有腻，如果腻的话，还要回到前面所说的湿和热的问题。这样的患者临床比较多，在中西结合医院有的大夫可能就会用美满霉素、异维A酸胶囊，效果确实很好，但是我们把仙方活命用好，一样也可达到一个类似的效果。
这张方大家都非常熟，临床我自己用的时候会把几个药稍微做一些调整，比如患者的疼痛不是那么厉害，是以小的丘疹、脓疱、小结节为主，我会把乳没拿下来，用苇茎汤里的桃仁、赤芍、冬瓜仁来代替，因为乳没的味道有些患者难以接受，另外我曾经也有患者乳没服用后出现过敏的情况；另外在听完欧阳晓勇老师讲课之后，我去认真学习了艾儒棣老先生治疗痈、疮疡的经验，其中提到了一点关于皂刺的临床使用，他其实在早期热毒壅盛的时候不要皂角刺，我想这可能需要在我以后临床当中慢慢去体会。在这个方的临床应用当中，如果患者的疼痛非常明显，比如伴有颈和下颌的融合性囊肿，疼痛剧烈，我会合用西黄丸来进行治疗，这也是徐宜厚老师的经验，在临床当中起到比较好的活血、消肿、止痛的作用，通常是一次一支，一天两次，大概七到十天左右，西黄丸的苦寒之性非常重，一定要注意中病即止。
前面讲的是临床当中从阳证来辨痤疮的方证，其实临床当中我用更多的是阴证或者厥阴证，也就是寒热错杂的方证。
半夏泻心汤
第一张方也是临床当中我最喜欢的用最多的方半夏泻心汤。呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。这个方和大柴胡汤是在半表半里的，一个在阳一个在阴的两张对应的方。它的临床特征是满、痞、呕、利，和刚才的大柴胡有相似之处，但是回到阴阳六经，就可以将这两个方很好的区分开来。当然在临床中也有非常困惑的时候，觉得患者像一个大柴胡汤证，但是临床用下去之后患者腹泻受不了，最后用半夏泻心汤收工的情况，这说明理论和实践还是有一定的距离，需要更好的把握住方证的要点。半夏泻心汤的组成是干姜、半夏、人参、黄芩、黄连、甘草、大枣，这个方证要点是呕而肠鸣、心下痞。临床中这样典型的患者也非常少，我通常会去问患者几个问题，第一，吃完冷东西难不难受？患者肚子胀气，能不能吃冷东西？说能吃，我基本上就不太会考虑半夏泻心汤这个方证；如果他吃完不舒服，就继续问会不会出现大便变稀、泄泻，这种情况有些患者没有，但是他会说我会有肠鸣比较明显的临床特征，还有一些患者说大家一起出去吃饭都没事，就我容易拉肚子，我们再仔细问就会发现可能有一个偏阴证的情况。患者因为有寒湿在内、郁而化热，所以他的皮肤同样也是油腻，但是面部暗红，大便稀塘，舌胖苔白厚腻，当然有些患者也可以有黄苔，出现和大柴胡非常相似的舌苔，但是他的舌一定是胖的，有齿印。由于厥阴病里虚寒甚，临床中也可以有血瘀的情况同时存在，所以常合用当归芍药散以及赤小豆当归散来治疗，以加强养血、利水、化瘀之功。
男性患者，26岁，病程6年，他的证候是比较典型的，平时胃寒，容易有口腔溃疡，怕吃冷东西，大便两天一行，有些患者的大便可以是正常的，舌淡没有齿印苔白腻，面部是以丘疹囊肿和结节为主。常患口腔溃疡，大家很容易就想用甘草泻心汤、半夏泻心汤这个方证，同时患者伴有畏冷食的里虚寒症状，面部皮疹色红的上热症状，因此辨为厥阴病半夏泻心汤方证，以半夏泻心汤合赤小豆当归散进行加减治疗。患者经过治疗之后，他的丘疹结节消退，偶尔腹泻，大概经过一个半月左右的治疗，患者的皮疹情况得到明显的减轻，同时面部晦暗的情况也得到缓解。女性患者也有不少这样的病例，下面这位患者病程有4年，有腹泻、口干，吃了凉东西胃就不舒服，大便稀的表现，如果用清热解毒的方法来治疗，肯定患者下次就不会找你或者找也是很不爽的来找，说痤疮不仅没治好，而且开始拉肚子不想吃饭了，所以这种情况要考虑体内有寒湿瘀结，可以用半夏泻心汤来进行治疗，患者经过治疗后皮疹消退，大便成形，苔黄腻减轻，所以临床当中对这样的患者，我更注重问患者中焦的情况，有没有腹胀满，有没有畏冷食，吃完冷东西后会不会拉肚子，或者有没有肠鸣这种情况。
柴胡桂枝干姜汤
柴胡桂枝干姜汤也是临床中常用来治疗痤疮的一个方。伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。柴胡桂枝干姜汤也是治疗疟疾，但寒不热，或者是微有热的一个非常有效的方，临床和半夏泻心汤也是一个姊妹方，都是厥阴病的方，但是我个人体会半夏泻心汤证的热邪更重，同时虚寒也更重；而柴胡桂枝干姜汤，表现的是一种代谢机能衰退，这种情况里虚寒重，但热邪不是那么明显。通常半夏泻心汤的患者舌体胖苔腻有齿痕，而本证患者的舌头多是舌淡苔薄白，大便可以干结，也可以是微溏。各个医家对柴胡桂枝干姜汤的观点不一样，我临床两种情况都会用，关键还是前面的辨六经方证，患者有半表半里的阴证，同时有上热下寒证，临床中我会更多的去关注柴胡桂枝干姜汤证的下寒和半夏泻心汤不一样的地方，如果是女性患者，会关注她的月经状况，经行痛经、畏寒、肢冷、腹痛或者成年女性，会有夜尿或者根本不想喝水，一喝水就会去上厕所，来判断虚寒的情况，是因为柴胡桂枝干姜汤里面有甘草干姜汤，所以临床中患者的虚寒和半夏泻心汤的虚寒还是有所不同。在这个方当中，柴胡、桂枝、干姜、天花粉、黄芩、牡蛎、甘草二两，干姜的用量可以根据患者虚寒的程度来进行加减，2两6克或者 3两9克，甚至有的患者虚寒非常重，12克也是可以的。柴胡桂枝干姜汤的方证要点就是厥阴证半表半里的虚证、半表半里的阴证，可见四肢厥逆、口干或苦，心下微结。我在临床中关注的是患者小便的情况，甚至有没有厥阴的情况，月经的情况来辨它的里虚寒。患者的临床表现是肤色暗沉，精神萎靡、畏寒肢冷，临床特征非常显著，口干不欲饮或者有口苦，大便干或者溏，小便频或有夜尿，舌淡苔薄白脉沉而无力，脉象和半夏泻心汤证有所区别，半夏泻心汤证的患者因为郁而化热在内，脉象通常是有力的，口臭，患者体质很壮实，而本证的患者多半是萎靡，舌淡苔薄白脉沉无力，并且四肢厥逆比较明显。
五积散
五积散是一个时方，临床中我也非常喜欢用这张方。我也认为这张方是针对痤疮的病因病机，非常好的一张方。这是一张局方，在医方集解里说五积散乃阴阳表里通用之剂，它的药物有陈皮、半夏、茯苓、厚朴、苍术、当归、川芎、芍药、桔梗、枳壳、麻黄、干姜、肉桂（重表者用桂枝）、白芷、甘草。这个方虽然是时方，但是它含了经方的麻黄汤、苓桂术甘汤，当然还有后世的二陈、平胃、四物，含了这五个方在里面，可以散寒，既可以散表寒，又可以用二陈、平胃来祛中焦的寒湿、化湿积，同时用苓桂术甘汤祛水饮，用四物汤来活血化瘀，它可以解表、温中、除湿，祛痰、消痞、调经。在内经当中对痤疮病因病机的阐述，提到“郁乃痤”，针对痤疮外有寒湿、内有湿邪，也有血瘀的病因病机，这个方其实是非常好的，当然临床当中患者可以湿邪郁而化热，我们在方中稍加一些公英、连翘，就可以达到一个很好的治疗痤疮的效果。
它的辨证要点有外寒、内有中焦有湿，所以患者会有脘腹胀满，平时出汗不多或者面部无汗，当面部能够出汗的时候会好转，有些患者皮疹会在冬季加重，有些女性患者有痛经或者经期畏寒、有血瘀在内的表现，皮疹是深在的结节或者密集的粉刺，不容易消退，这种情况下考虑可能有外寒束表、内有湿邪的病因病机。患者会有大便偏稀溏、舌胖苔白腻湿邪内盛的表现，有些患者喜欢喝冷饮，有些患者喜欢熬夜，有些患者焦虑紧张，当中都可以出现外有风寒束表，内有湿邪壅盛，同时兼有血瘀的病因病机。
这是2014年的一个病案，病程7年，服用米诺环素皮损没有消退，自觉局部胀疼，胀疼提示有瘀，她全身的证候是非常典型的，面部没有汗，痛经，经前 *** 胀痛，四肢畏寒，时有头痛，同时比较容易惊醒，大便干结，看起来似乎是一个刚才讲的大柴胡汤合桂枝茯苓丸的方子，但是这个患者舌淡苔滑润，面部无汗，如果用大柴胡、桂枝茯苓可能在短期内能够奏效，但是最后往往会出现病情缠绵不愈的情况。这个患者我辨的是寒湿在内，卫阳瘀结，用茵陈化湿热，也用了麻桂，基本上是原方的治疗，加了党参，患者腹胀满的情况比较明显，经过治疗之后，患者的皮疹减轻，在服用药大概是五天之后，患者就来了一次月经，排出了大量的瘀血块儿，之后她的月经就得到明显的减轻，同时腹胀满等这些情况都得到了缓解。
这个方在临床当中，我觉得是非常常用的一个方。由于饮食结构和生活习惯的变化，不仅仅在痤疮，其实在很多疾病的治疗当中，寒湿内生或者外有寒湿郁表，都是难治性的，对于别人治了好多次都治不好的病人，这可能是一个非常重要的潜在的病因病机。如果我们能够从原来的清热解毒的思路跳出来，用散寒祛湿、发散风寒的方法治疗，有时能收到非常好的效果。
薏苡附子败酱散
下面这个方用的不太多，但是也有用的机会，就是薏苡附子败酱散，这个方临床当中辨证是太阳太阴合病。这是治疗肠痈的一个方，它的条文是：肠痈之为病，其身甲错，腹皮急，按之濡，如肿状，腹无积聚，身无热，脉数，此为腹内有痈脓，薏苡附子败酱散主之。从方药组成来看，冯老师把他放在阳明太阴合病里面，临床中的方证要点就是如果在治疗肠痈的时候，肠痈腹痛，皮肤甲错，或者皮肤肿痒，流黄水，胡希恕老先生用这个方治疗双手的顽固性湿疹。我自己用这个方治疗痤疮的患者，舌苔白厚腻，但是没有中焦的症状，皮疹反复不消退，疼痛也不很明显，这种情况我会用薏苡附子败酱散来进行治疗。
这是一个21岁的男性患者，他的舌苔白厚腻，甚至有腐浊的情况，舌质淡红，面部是大量的粉刺，丘疹和深在的结节囊肿，口干，没有中焦腹胀，没有大便稀溏，这种情况下，我用薏苡败酱来化湿热，患者的皮疹久不消退，考虑有阳气不足的情况，因此以少量的附子来振奋阳气，达到化湿，清热的临床效果。当然治疗是以化湿为主，附子在里面实际上是起一个振奋阳气的作用，用上附子薏苡败酱散合上苇茎方来治疗。患者经过治疗之后皮疹消退，舌苔腻的情况好转，同时舌暗红变为舌淡红，皮肤颜色好转，这是临床中没有明显中焦症状的患者，同时舌苔白厚腻，有阳明太阴合病的情况，当然太阴湿实际上就是指湿邪雍盛，薏苡附子败酱散是临床当中非常好用的一张方。
温经汤
最后和大家分享的就是温经汤，温经汤是一个调经治疗女性不孕的常用方。在《金匮要略妇人杂病篇》里面提到的方证要点为少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥，是瘀血在少腹不去，所以它是一个温散寒邪、活血化瘀的良方，其唇口干燥也是临床中我们用来治疗痤疮的一个辨证要点。在多囊卵巢综合征的患者中，热证的患者常用大柴胡和桂枝茯苓丸来进行治疗；温经汤治疗女性痤疮患者，我个人体会有一部分多囊卵巢综合征的患者，是寒湿在内伴有血瘀，这种情况下用温经汤治疗的时间和取效都会比大柴胡证要慢。在临床当中，如果患者水饮比较重，也会把当归芍药散的全方来加上苍术、茯苓、泽泻合方进行治疗。患者皮疹的上热依然是存在的，所以方中会加上蒲公英、连翘、白芷等散结排脓的药。温经汤是一个太阴病方，辨证的要点是面色悔暗，伴有畏寒，脘腹胀或者疼痛，大便稀溏。女性患者月经推迟数月不行，或者有些患者经行时头痛欲呕，这是方中吴茱萸汤的一个方证要点。患者有畏寒肢冷，冬天手脚冰凉，必须要有暖水袋才能保暖，特别怕冷，舌淡苔薄白，脉沉细无力。
这个病案是19岁的女性患者，病程两年，月经推迟、痛经，少腹凉，患者来月经的时候小肚子冰凉，也是临床的辨证要点，舌淡，口干不欲饮，四逆。患者青春年少，但是肤色非常暗，毛发浓密，皮肤油腻，和前面看的第一个大柴胡汤合桂枝茯苓丸的女性患者有相似的面部特征，但是她整体表现的是一种阴寒内盛的状况，所以这样的患者要温中散寒，活血养血化瘀，同时用少量的药物来辅以散结，去除结节囊肿。温经汤的方证，对于女性患者，行经时腹痛腹凉，手脚冰凉，除了这些里虚寒的症状，也会有夜尿、胃部不适等表现，温经汤的里虚寒是前面所有这些方证中最重的。
在以前传统的教科书上，痤疮的病因病机可能更多的是热、毒、湿，但真正从寒提出来的不多，包括外有寒，里虚寒的情况，我想不是古人不聪明，不是那时候没有认识到，而是疾病谱在缓慢地发生变化。不仅是痤疮，很多其他的疾病，包括银屑病、湿疹、荨麻疹，大家临床中都在用发散风寒或者温阳散寒的方法来治疗，能够取得很好的疗效，是由于现在的疾病谱、病因病机发生了变化，这种变化是源于我们生活方式的变化，饮食结构的变化等等，它既是病因，同时也是常规方法治疗不好的一个重要的因素。
这是我和大家分享的关于我自己临床中常用的经方方证，还有两个方就是当归芍药散和桂枝茯苓丸，一个是血热血瘀，一个是血虚血瘀，在临床中桂枝茯苓丸都是配合四逆散或者大柴胡来合方应用，而当归芍药散都是和温经汤或者半夏泻心汤、柴胡桂枝干姜汤，偶尔也会和大柴胡汤来进行一个合方应用。这些是我临床中用经方的思路来理解、认识、治疗痤疮的一些体会，有讲的不当的地方，请各位老师批评指正，谢谢大家！
全文完
