本
文
摘
要
2022年即将过去，这一年，是艰辛的、难忘的，是我们不愿过多留念的，因为其中充满着悲伤、离别。这一年，也是我们抗击新型冠状病毒的战役的转折之年， 12月26日，国家卫生健康委员会办公厅印发《关于对新型冠状病毒感染实施“乙类乙管”的总体方案》，正式宣告了3年多的抗疫之路已经结束，2019年的生活模式正在逐步恢复。
“悲观者正确，乐观者前行”，我们站在2022年的终点，再来回看这一年，除了心中的万千感慨，还有更多的发现，尤其是当我们将2022年的数据与2021年进行对比分析，在这艰难的时事之下，依然发现了诸多闪耀的亮点，这是时代之幸，是国家之利，是人民之福，是人性之善。
我们分析2021年与2022年的三级医院的DRG组数据，两年共9,726,361条可入DRG组数据，均按照CHS1.1分组器（628组）分组，其中2021年的数据占68%（146座城市），2022年的数据占32%（90座城市）（为了解决不同城市间医疗收费物价水平的差异问题，与价格相关的指标，均已按照所在城市2019年的人均GDP进行了对数校正）
我们通过数据分析，评选出了2022年度十大DRG组，分别从效率、技术、难度、价值、劳务、医技、药品、耗材、质控、合规这十大主题，评选出了各榜单TOP1的DRG组。
如果说艾登指数3.0系列是一次宏观上的观察，好比是用天文望远镜来仰望医保改革的星空，寻找改革的引领标杆。那么我们本次推出的十大DRG榜单系列文章，将是一次从微观上来观察判断医保改革进展的尝试与探索，好比是拿着显微镜来看医保改革，从细胞结构、组织病理等微观的视角，我们希望做一次寻路之旅，寻找医保改革对医疗实践影响的证据，寻找医疗机构面对医保改革的行为反应与结果改变。虽然我们本次系列文章命名为十大DRG，但是我们所渴望寻找的，是基于亿万条真实世界数据支撑的，千万家医疗机构艰辛奋斗的，百十家地市级医保机构努力探索的，中国医疗与医保高质量发展的循证之路。我们将分五期来推出这次系列文章，本期为医疗服务费用提升TOP1DRG，与检查检验费用节省TOP1DRG，将从医疗服务价格方面来展开论述。
榜单五医疗服务费用提升
2022年医疗服务费用累计增加最多的DRG组为FR19 急性心肌梗死，经过初步测算，FR19组医疗服务费用占比从2021年的26%，提高到2022年的29%，提高了3个百分点，累计可增加医疗服务费用1,600万元。
FR19组医疗服务费用占比的提升，有3个方面的原因1、是因为使用药品的降价，通过测算发现2022年FR19组药品费用可以节省361万元，药占比从20%降低到了19%；2、是因为使用使用耗材的降低，通过测算发现2022年FR19组耗材可以节省600万元，耗材占比从33.5%降低到了32%，3、是因为医疗机构在急性心肌梗死的诊治上，诊疗规范在提升，2021、2022连续2年国家医疗质量安全改进十大目标中，都将“提高急性 ST 段抬高型心肌梗死再灌注治疗率”提到了十大目标之首。
据《2021 年国家医疗质量安全改进目标说明》、《2021 年国家医疗质量安全改进目标系列解读报道汇编》提到，急性心肌梗死是导致我国居民死亡的首要病种，据估计到 2030 年，中国急性心肌梗死患者将超过 2200万。因此提高急性 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）患者再灌注治疗率对降低急性 STEMI 患者的致残率及死亡率、改善患者生活质量、减轻社会和家庭负担具有重要意义。急性 STEMI 的病生理基础是在冠状动脉粥样硬化病变基础上形成持续闭塞性的血栓，从而导致供血范围大量心肌坏死。急性 STEMI 患者的再灌注治疗是指通过静脉溶栓或直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）开通梗死相关动脉，恢复心肌灌注，挽救缺血心肌。而FR19组，属于内科组，主要的治疗方式，正是属于静脉溶栓的范畴。整体上看，虽然 PCI 优于溶栓治疗，但是由于 PCI 需要的设备、人员条件较溶栓治疗更高，在我国地理条件复杂、医疗资源分布不均衡的国情下，并非所有接诊急性 STEMI患者的医疗机构都有能力开展 PCI。全国冠心病介入治疗质量控制直报网络的数据显示，2014 年，STEMI 患者中接受 PCI 治疗者在所有以 STEMI 为指征接受介入治疗者中仅占 30%左右，从 2015 年开始逐年增加 3%左右，2018 年达到 46%，但是显著低于欧美发达国家 80%~90%的比例。因此，溶栓治疗仍然起着非常重要的作用。溶栓治疗优于不进行任何再灌注治疗的单纯药物治疗，而且对于就诊很早的患者（发病 3 小时以内），溶栓治疗的效果并不比 PCI 差。而溶栓治疗虽然不需要专业的设备和介入手术团队，但是也需要一定的技术手段，如对急性 STEMI 的早期诊断能力、溶栓治疗适应症禁忌症判断能力、溶栓后各种临床情况的监护处置能力。然而在某些偏远地区的基层医院，由于医疗人才缺乏、专科能力欠缺等原因，也不能全天候开展溶栓治疗。据UpToDate研究，对于静脉溶栓法，如果在症状开始后2-3小时内(尤其是70分钟内)给予，获益(心肌挽救及功能改善)最大。然而，很多STEMI患者在出现症状后较迟就诊。在不同的患者注册研究中，从症状出现至到达医院的时间如下：在50%的患者中大于等于4小时(该数值从1987年至2000年变化不大)，在40%的患者中大于6小时，在9%-31%的患者中大于12小时。一项观察性研究的数据发现，在进行PCI的患者中，晚期就诊的比例较低(为32%)。在女性、较年长成人，以及那些在下午6点至次日上午6点之间出现症状的患者中，延迟最长。
从症状出现至进行PCI或静脉溶栓疗法的总时间称为治疗延迟，包括如下几个部分：
1、患者延迟
即从症状出现至呼叫急救医疗系统(emergency medical system, EMS)的时间。这一指标可能难以量化，因为患者可能无法回忆症状出现的确切时间或症状可能为间歇性
2、院前系统延迟
对于被送至PCI中心的患者，该时间段指从呼叫EMS至到达PCI中心的时间，相当于EMS评估、院前进行ECG(如果进行)及运送至医院所用的时间。对于从当地医院转运至PCI中心的患者，院前系统延迟指从呼叫EMS至到达当地医院、在当地医院停留及转院所用的时间(二次转运时间)。
3、从入院至球囊扩张的延迟（(door-to-balloon, D2B)的时间）
指从到达PCI中心至进行PCI的时间。PCI的时间指使用球囊、支架或其他方法进行冠状动脉介入治疗的时间，不要与到达导管室的时间或建立血管通路的时间相混淆。
4、从入院至纤溶的延迟
指从到达医院至进行纤溶治疗的时间。
5、系统延迟
指院前系统延迟和D2B延迟的总和。
针对成功医院的研究已发现了一些可使治疗延迟降至最小的组织策略。在一项对365家医院进行的多变量分析中，发现了6条可缩短D2B时间的策略。
急诊医生可启动导管室(D2B时间平均减少了8.2分钟)。只进行1次呼叫，即呼叫中央联络操作者，由该操作者启动导管室(13.8分钟)。要求工作人员可在呼叫后20分钟内(而不是超过30分钟)到达导管室(19.3分钟)。有一位随时待命的心脏病主治医师(14.6分钟)。当患者在途中时，ED即启动导管室(15.4分钟)。定期审核操作时间。简单且标准的流程。医疗服务费，包括手术费、治疗费等项目的费用，是最能体现医师劳务、技术价值的部分，鉴于国内医疗服务价格项目的历史问题积弊已深，属于沉疴宿疾，我们期待未来的价格改革中，能够切实体现医师的价值。
榜单六检查检验费用节省
2022年检查检验费用累计降低最多的DRG组为EB19肺大手术，经过初步测算，EB19组检查检验费用占比从2021年的15%，降低到2022年的13%，降低了2个百分点，累计可节省住院费用769万元。在CHS1.1，这一DRG组对应的69个手术与操作项目，相关的亚目，有肺病损或组织的局部切除术或破坏术、肺节段切除术、肺叶切除术、肺切除术、胸腔结构的根治性清扫术、肺其他切除术、支气管切开术、肺手术性萎陷、肺和支气管的修补术和整形术、胸壁和胸膜切开术、胸膜切除术、胸壁修补术、胸其他手术、血管切开术、动脉内膜切除术、血管部分切除术伴吻合术、其他淋巴结根治性切除术。
与2022版四级手术目录对照，其中有42个手术为四级手术，与2022版微创手术目录对照，其中有24个手术为微创手术。通过测算，我们发现EB19组2022年的微创手术占比为85%，开展了6,210例微创手术，位于微创手术例数的第3名。据据UpToDate研究，当恰当选择患者时，微创胸外科手术可提供安全、有效和成功的手术。随着技术进步，微创胸外科手术的适应症已经扩展。仍然需要继续评估相关结局，以确保与传统开放手术相比，采用微创胸外科手术的结局等效或更好。生存质量评估、并发症发生率和恢复时间也是重要对比内容。尽管目前相关试验很少，但许多观察性研究表明，与开放手术相比，微创胸外科手术的围手术期并发症更少，并且肿瘤学结局等同。对于体弱和老年患者等特殊人群，微创胸外科手术结局可能更好。由于器械设备的原因，微创手术的围术期费用通常较高，但由于住院时间较短、患者康复较快，总医疗费用反而可能更低。与肺楔形切除术、胸膜活检以及血胸或脓胸引流相比，微创胸外科手术操作更复杂，其学习曲线陡峭，需要持续不断地经常重复操作，若手术量少，则学习会受阻。学习这些技术的外科医生需要耐心和毅力才能掌握相关技能。在广泛应用腹腔镜的时代之前接受培训的外科医生尤其难以习得该技术；在监督老师的指导下学习这些技术可减少许多失误。我国因为人口基数大，医疗技术的发展也享受了巨大的人口红利，希望我国的微创胸外科技术能够有更大的突破。
我们用DRG的视角来看世界，好比是从漫威宇宙中蚁人的视角来看世界，又好比是戴上混合现实眼镜来沉浸式体验，可以看到医保改革的造浪者——医保局的追求与努力，可以看到医院在医保改革的大浪潮中的拼搏，可以看到患者借助改革的浪潮享受到的福利，可以看到众多厂商在冲击浪潮之巅的勃勃生机。
未来几期推文，艾登科技还将陆续发布多项DRG组数据，欢迎持续关注。
END
