本
文
摘
要
虽然相较于气管插管，气管切开一方面可以有效的减少气道阻力与无效腔，另一方面极大的改善来了患者的舒适性（避免经口/经鼻插管对牙齿、口腔、声带，气道的 *** 、减少了镇静药物的使用、允许吞咽和可佩带语音阀发音一文掌握（内附视频）第111期
因此，熟悉堵管拔管指标并及时识别出可进行堵管或拔管的患者，对其长期预后的改善是十分有意义的。
一、气切套管的堵管拔管指征
目前，气管切开拔管的实践主要依赖于专家意见。不同的研究中有不同的气管切开拔管方案，因为这些方法的异质性，仍然没有形成共识。在大部分研究中关于气管切开拔管的重要因素包括患者知情同意，临床稳定性，气道通畅性，吞咽功能，意识水平，咳嗽的有效性和分泌物清除效率。
· 1.1 临床稳定 Clinical stability·
大部分的研究中临床稳定包括无发热; 没有败血症; 或活动性感染; 血液动力学稳定性; PaCO2≤60mmHg; 无谵妄或其他精神障碍等。
· 1.2 气道通畅 Airway patency·
当上呼吸道狭窄进行试堵管患者容易出现呼吸窘迫的症状，因此，在试堵管前必须保证患者上呼吸道的通畅。
常见上呼吸狭窄的情况有气切口肉芽增生、气管软化以及舌后坠等。
当怀疑上呼吸道狭窄时，可通过简易的方法进行初步判断，当然，金标准还是内窥镜检查。
对于怀疑有气道动态塌陷的患者，CT以及气管镜下患者配合用力呼气可有效的诊断。
呼吸道通畅的标准为内窥镜检查正常或显示狭窄病变占气道的＜30%
· 3 吞咽评估swallowing asses *** ent·
吞咽评估的方法有很多，如简易的洼田饮水实验、VFSS、FEES等，但在气管切开的患者中最便捷最常用的蓝色染料试验。
· 4 意识水平（level of consciousness）·
‖ 意识障碍患者的气切套管，拔还是不拔？
大部分的研究中考虑了患者的意识水平，常用的的评估量表为格拉斯哥昏迷评分量表，即从睁眼、言语、运动三方面进行评判。
· 2 分泌物清除的效率Clearance of secretions·
能够拔管的有效清除分泌物指标包括CPEF≥160L/min和MEP≥40cmH2O。
除此之外，在相关研究中将吸痰8h＜2次或更换minitrach≤2吸/天也作为分泌物清除效率良好的判断指标之一。
有效的分泌物清除取决于患者的咳嗽功能、痰液性质以及患者黏液-纤毛运输系统的活性。
咳嗽功能又取决于良好的咳嗽反射与咳嗽力量。
咳嗽反射可用简易咳嗽实验simplified cough
‖ 咳嗽能力怎么评估？一文搞定！
但最常用的为咳嗽峰流速（cough peak expiratory flow， CPEF）。
痰液的性质评估主要是需要保持患者的湿化满意，将痰液粘稠度维持在Ⅱ度左右，以
二、拔管方式
目前的研究中堵管方式有渐进式的拔管，即在前期条件允许的情况下逐渐缩小气切套管尺寸；另一种是直接堵管后拔管。
·2.1渐进式拔管·
· 2.2 语音阀或直接堵管·
直接堵管指标pH≥7.3和PaCO2增加≤10cmH2O
语音阀的使用在第52期有详细的介绍，第53期 ‖ 说话瓣膜（语音阀）在气管切开患者中的应用
在临床实践中，金属套管大部分都是直接堵管，堵管后观察患者症状、痰液清除情况以及血气指标等。
· 总结 ·
· 参考文献·
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[2]2003,Weaningfrom tracheotomy in long-term mechanically ventilated patients: feasibility ofa decisional flowchart and clinical outcome
[3]2013，Standardized endoscopic swallowingevaluation for tracheostomy decannulation in critically ill neurologic patients
[4]2008，Preliminary study on a proposal ofan interdisciplinary flow chart of tracheostomy decannulation
[5]2019,Physiologicaland clinical outcomes associated with use of one-way speaking valves on tracheostomisedpatients: A systematic review
