本
文
摘
要
我的一位患者老王，今年60岁，平时有高血压、糖尿病多年，经常吃药控制，吸烟也比较多，最近经常感到心前区闷痛不适，每次持续10分钟左右，可以自行缓解，来门诊检查心电图也基本正常，医生告诉他很可能是冠心病心绞痛发作，建议做冠脉造影，而自己听人家说冠脉造影有风险，做一个冠脉CT就行了。这样可以吗？
首先，告诉大家，患者的诊断高度怀疑冠心病心绞痛，因为这位王先生具有以下冠心病的危险因素：年龄已经60岁，有多年的高血压和糖尿病，有吸烟史，现在出现了典型的心绞痛症状，因此，根据医生的临床经验来判断，即使心电图正常，也基本可以临床诊断冠心病心绞痛。
那么，冠心病在西医上需要进行相关的器械检查才能明确，当冠状动脉狭窄大于50%时，才可以明确诊断为冠心病。
和冠心病相关的检查有多种，像常规心电图、动态心电图、冠脉血管CTA，核磁共振血管成像，心肌核素检查已经最常用的冠状动脉造影检查等，我们目前认为，冠脉造影检查是冠心病诊断的“金标准”。咱们分别介绍一下这几种检查方法对于冠心病诊断的优缺点：
1、常规心电图：是临床最常用的检查方法，因为检查非常方便，即使在诊所都可以进行检查。心电图检查有很多优点，比如，如果患者胸痛发作，到急诊室首先要做心电图，如果提示有心肌缺血的特征性改变，医生基本可以判断是否有冠心病甚至心肌梗死的存在。但是它的准确性不够高，有大概30%以上的人，即使是明确的冠心病，心电图也完全可能正常，可以这样说，如果心电图正常，也不能排除不是冠心病。反过来讲，如果心电图有问题，当然也并不都是冠心病，有些其它疾病，也可以出现心电图异常。比如脑部疾病、肺部疾病、胆囊疾病等都会出现心电图的改变。
2、动态心电图：咱们可以这样想，因为心绞痛多数只持续数分钟，基本不超过半小时，等到医院的时候，心绞痛已经过去了，这时的常规心电图有可能恢复正常；如果给患者背上动态心电图，能够监测24小时，那么，如果24小时内有发作，就可以看到发作时的情况，可以判断是否有冠心病。
3、冠状动脉CTA。也就是我们说的冠状动脉血管CT，是通过外周静脉血管注射造影剂，使冠状动脉在CT扫描之下显影，通过三维的重建成像，反映冠状动脉是否存在狭窄等病变，这是无创性检查。
刚才讲的心电图是间接反映心肌缺血的方法，而冠脉CTA是间接“看到”血管的方法，通过这种CT三维成像，能让几毫米以内的冠脉血管显影，如果有狭窄，就能够计算出狭窄的程度，如果超过50%以上的狭窄面积，就可以诊断为冠心病。
这也是无创检查，比较简单，费用也可以接受，相比心电图等检查，准确性大大提高，但是也有一定的假阳性和假阴性。如果年龄大，血管钙化严重，那么准确性就会进一步降低。当然，这项检查需要用造影剂和X线辐射，有一定的应用局限性。
4、我们再讲一下最常用的冠脉造影检查。它之所以被认为是冠心病诊断的“金标准”，是因为它需要医生把造影导管，通过动脉插入到被检查者的冠脉开口处，然后注射造影剂进行冠脉显影成像，这样能够实时直接“看到”冠状动脉，对冠状动脉的狭窄、溃疡、斑块、肌桥等，基本可以进行准确的评估判断，还可以同步进行冠脉内血管超声检查，提高诊断的准确性。
当然，这种检查是微创检查，需要接受造影剂和射线的辐射，需要掌握一定的适应症和禁忌症。
既然检查方法这么多，到底该怎样进行选择呢？
临床心血管专科医生在选择检查的方法时，一般需要根据患者的具体情况，由浅入深地进行选择，像常规心电图和动态心电图，基本上需要做，这是辅助诊断的必备条件。进一步检查到底如何选择，要根据患者的具体情况。
如果像老王这样的患者，医生已经高度怀疑他有冠心病，并且判断他的冠脉血管狭窄可能会比较严重，有进一步支架治疗的可能性，那么，冠脉造影是明智的选择，因为，一旦发现严重病变，可以同步进行治疗，患者少受痛苦，节约费用。如果选择冠脉CTA，那么，很可能检查的结果为重度狭窄，那么，还需要进一步冠脉造影检查和治疗，既浪费了时间金钱，额外接受的造影剂和射线对健康不利。
如果病变并不是非常严重，但诊断又不明确，冠脉检查只是为了排除诊断，那么，选择冠脉CTA比较合适。
总之，冠心病的检查手段较多，有些对健康有一定的危害，在医生的指导下，慎重选择检查方案，既能明确诊断，又能查出病因，有利于疾病的诊断和治疗。
