本
文
摘
要
专家简介：王兆文，上海市第一人民医院 普外科中心，医学博士，主任医师，副教授，上海交通大学硕士研究生导师（科学型兼专业型）。
胆道系统包括肝内胆道和肝外胆道，肝外胆道又包括胆囊、肝总管和胆总管。胆囊呈梨形，位于肝下面右侧纵沟的前部，籍胆囊管连接于胆总管。肝左右叶的肝管出肝门后汇合成肝总管，肝总管与胆囊管汇合成胆总管。胆总管长约6～8cm，在肝十二指肠韧带内下行，经过十二指肠球部和胰头的后方，末端与胰管汇合并扩大成乏特壶腹，最终开口于十二指肠降部，开口处的环形隆起称之为十二指肠 *** 。
结石是人或动物机体管腔内或腔性器官（如肾脏、输尿管、胆囊或膀胱）内形成的固体块状物。胆石症包括发生在胆管的结石和胆囊的结石，是常见病和多发病。那么胆囊结石和胆管结石之间有什么区别呢？
一、胆囊结石与胆管结石病理不同
胆囊结石发生在胆囊内，主要为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石，任何影响胆固醇与胆汁酸磷脂浓度比例和造成胆汁淤积的因素都可能导致胆囊结石形成。胆囊结石容易引起反复发作的胆囊炎，病程足够长还可诱发胆囊癌变，大概70%以上的胆囊癌病人合并胆囊结石。
胆管结石可分为肝内胆管结石和肝外胆管结石，肝内胆管结石发生在肝内胆管系统，绝大多数为含有细菌的棕色胆色素结石，可导致肝胆管梗阻、肝内胆管炎甚至癌变。肝外胆管结石来自胆囊（通过胆囊管进入胆管）或自发形成，胆管结石形成的诱因有胆道感染、胆道梗阻、寄生虫、胆汁淤滞等。结石停留于胆管内可以导致急慢性胆管炎、脓毒症、胆源性胰腺炎等。
二、临床表现
胆囊结石：大多数患者无症状，典型症状为胆绞痛，在饱餐、进食油腻食物后或睡眠中 *** 改变时，由于胆囊收缩或胆石移位，加上迷走神经兴奋、结石嵌顿，胆囊排空受阻，胆囊内压力升高，胆囊强力收缩而发生绞痛。疼痛位于右上腹或上腹部，呈阵发性，或持续疼痛阵发性加剧，可向右肩部和背部放射，有时伴有恶心、呕吐。
肝外胆管结石：一般无症状或仅有上腹部不适，当结石造成胆管梗阻时可出现反复腹痛或黄疸；如继发胆管炎，可出现典刑的Charcot 三联征：腹痛、寒战高热和黄疸。
肝内胆管结石：可多年无症状或仅有上腹和胸背部胀痛不适。常见的临床表现是急性胆管炎引起的寒战、高热和腹痛，一般无黄疸。严重者出现急性梗阻性化脓性胆管炎、全身脓毒血症或感染性休克。
三、治疗方案
胆囊结石：对于有症状和（或）并发症的胆囊结石，首选胆囊切除术治疗。腹腔镜胆囊切除已是常规手术，具有损伤小、恢复快、疼痛轻、瘢痕不易发现等优点。儿童胆囊结石、成人单纯胆囊结石如病程较短且年龄60岁以下，一般不做胆囊切除术，可观察和随诊。手术主要的适应症为：①结石数量多及结石直径≥2～3cm；②胆囊壁钙化或瓷化性胆囊；③伴有胆囊息肉≥1cm；④胆囊壁增厚（＞3mm）即伴有慢性胆囊炎；⑤胆囊结石10年以上或年龄60岁以上。
胆管结石：胆管结石仍以手术治疗为主，非手术治疗适用于初次发作的青年患者，且无紧急手术指证，主要方法为卧床休息、调整饮食、抗感染和支持对症处理。胆管结石手术原则为尽可能取净结石、恢复和建立通畅的胆汁引流，防止胆石复发。
肝外胆管结石手术治疗的方式有：
1. 胆总管切开取石、T管引流术：可采用腹腔镜或开腹手术。适用于单纯胆总管结石，胆管上下端通畅，无狭窄或其他病变者。手术基本思路为通过腹腔镜或开腹，切开胆总管找到结石，取出后放置引流管，缝合。术中应尽量取尽结石，应细致缝合胆总管壁和妥善固定T管，防止T管扭曲、松脱、受压。之所以要放置引流管，是因为切口愈合后瘢痕收缩可能会造成胆道狭窄，T形管作为支撑和引流通道，可防止狭窄和胆漏，目前一般要放置2-3个月，造影发现无狭窄或结石残留后方可拔除。
2. 经内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）：是指将十二指肠镜插至十二指肠降部，找到十二指肠 *** ，由活检管道内插入造影导管至 *** 开口部，注入造影剂后x线摄片，以显示胰胆管。如发现胆管内结石，可通过碎石、冲洗、取石篮等将结石去除。由于该技术不用开刀，创伤小，手术时间短，并发症较外科手术少，住院时间也大大缩短，深受患者欢迎。短短几十年中，ERCP技术在临床上取得了巨大的成绩，已经成为当今胰胆疾病重要的治疗手段。
3. 胆肠吻合术：当确认结石远端的胆管狭窄梗阻且又无法解除，或其他原因导致必须切除胆管时，需要做胆肠吻合术。胆管是肝脏排出胆汁的通道，若单纯将胆管切除而不做胆肠吻合，胆汁将无法排泄而淤积在肝内，造成更为严重的后果。胆肠吻合术常用的方法为胆管空肠Roux-en-Y吻合。
对于肝内胆管结石，治疗方法类似：
(1).胆管切开取石：直视下或通过术中胆道镜取出结石，直至取净。
(2).肝肠或胆肠吻合术：肝肠吻合术由于手术位置较高，有时需同时行肝脏部分切除，操作难度较一般胆肠吻合术大。
(3).肝切除术：肝内胆管结石反复并发感染，可引起局部肝脏萎缩、纤维化和功能丧失。切除病变部分的肝，包括结石和感染的病灶、不能切开的狭窄胆管，去除了结石再发的病源地，并可防止病变肝段、肝叶的癌变，是治疗肝内胆管结石积极有效的方法。
(4).后续治疗：肝胆管结石手术后结石残留较常见，约有20%～40%。因此，后续治疗对结石残留有重要的作用。治疗措施包括术后经引流管窦道胆道镜取石。广泛肝内胆管结石反复感染、一般手术效果差可考虑肝脏移植。
胆囊结石与胆管结石比较表：
专家简介
王兆文，上海市第一人民医院 普外科中心，医学博士，主任医师，副教授，上海交通大学硕士研究生导师（科学型兼专业型）。 2005年毕业于复旦大学上海医学院，获医学博士学位。
2005年7月至今在上海交通大学附属第一人民医院工作兼任南京医科大学副教授、硕士研究生导师担任中国医师协会器官移植医师分会儿童器官移植专业委员会委员中国医疗保健国际交流促进会肝移植分会委员《临床普外科电子杂志》编委自1994年起从事普外科工作，对肝胆系统疾病有较深造诣，擅长：
对肝胆胰良恶性肿瘤、肝内外胆管结石、肝胆系统疑难杂症等疾病的诊断及外科治疗，肝脏移植及其并发症的防治参与或主刀完成肝脏移植手术近800 例及大量肝胆胰肿瘤开腹手术和腹腔镜下微创手术，包括：
胰十二指肠切除术胰体尾切除术（开腹或微创，保脾或不保脾）复杂半肝切除及肝叶或肝段切除术（微创或开腹）胆囊癌根治术胆管癌根治术微创脾脏切除术各种术式的胆囊微创切除术科研方面
参与“肝脏移植和门静脉肠道引流式胰肾联合移植的临床研究”于2006年获上海市科技进步一等奖参与“肝移植胆道并发症及围手术处理的基础与临床研究”于2008年获教育部科学技术进步奖一等奖作为主要完成人参与“提高肝移植患者术后长期生存率策略的研究”于2015年获教育部科学技术进步奖一等奖以第一责任人承担上海市科委两项课题上海交通大学一项课题及两项国家自然科学基金课题，均取得阶段性成果并顺利结题