本
文
摘
要
阅读提示：对于胆肠吻合口瘘导致的医疗纠纷，可以从是否具备手术指征、操作是否符合规范、是否及时发现并处理并发症、临床处置是否符合规范等几个方面综合进行评判。
左律师，您好
我母亲因为体检发现“肝外胆管扩张”，在当地医院做了“胆囊切除+胆总管囊肿切除+胆肠吻合术”。术后第二天我母亲出现腹痛，逐渐加剧，当日晚剖腹探查发现胆肠吻合口瘘，后我母亲病情持续加剧，并于术后第四日死亡。
我想请教您，医院在我母亲的治疗过程中有无过错？
胆肠吻合口瘘为胆道外科较为常见的并发症,病因较多,通常是由于术中情况复杂、探查不清及处理不当引起,有些甚至为术者操作失误引致。如不能及早发现，妥善处理，将产生严重后果, 甚至造成死亡。
一、相关案例
1.案例来源：聂济德与武穴市第一人民医院医疗损害责任纠纷【（2013）鄂武民初字第01394号】
诊疗经过：
2011年7月3日，原告因“胆总管结石、急性梗阻化脓性胆管炎”入院行“胆总管切除术、胆总管十二指肠吻合术”。术后，出现胆总管十二指肠吻合瘘及腹腔积液，又实施“胆总管引流术、腹腔引流术”。术后，聂济德病情恶化，出血不止，转外院多次治疗后好转。鉴定意见：
医院存在如下过错：胆总管下段狭窄诊断依据不足：患者术前医院予以CT检查，提示胆总管下段结石，但胆总管是否扩张不清楚，了解胆系的情况单纯CT检查是不够的，起码要有B超的资料（胆道系统B超检查效果比CT好），另外术者仅凭胆道探不能通过奥狄氏括约肌进入十二指肠不能明确是否存在因胆系感染炎性水肿、括约肌痉挛等情况下，确诊“胆总管下段狭窄”依据不足；手术方式欠合理：在胆总管下段狭窄不能确诊的情况下，手术行取结石，放置T管为宜，而此时行胆总管十二指肠吻合的治疗方式欠合理；吻合口缝合欠妥：一般胆总管十二指肠吻合口在行全层间断缝合后，在前壁再加一层间断缝合，但该手术记录行全层间断缝合，存在过错，该过错与吻合口瘘的发生有关，而瘘口出血与局部炎症有关。原告目前一般情况好，上述医疗过错与其病程延长、增加了痛苦不良后果有关，考虑其自身的疾病有手术指征，其手术风险难以完全避免（手术风险术前已行告知），故医疗过错参与度约70％。2.案例来源：杜桂荣等与北京大学人民医院医疗损害责任纠纷【（2014）西民初字第19266号】
诊疗经过：
2012年6月24日，患者因“胆肠吻合术后13年余，发热寒战3周余”入院。入院诊断：肝脓肿；胆总管探查术后；2型糖尿病。2012年7月5日全麻下行“胆总管-空肠吻合术，肠粘连松解术”。术后患者出现发热、腹胀、腹痛等症状，腹腔引流液呈棕绿色，行腹部B超提示腹腔积液较前增多，考虑胆肠吻合口瘘、腹腔感染可能。2012年7月24日全麻下行剖腹探查术、肠粘连松懈术，但术中未见明确瘘口，给予清洗腹腔、留置右肝下、盆腔、肠间隙三根引流管等，术后诊断：胆肠吻合术后，胆漏，腹腔感染，感染中毒性休克，肝脓肿。2012年9月13日患者进食后出现发热，一般情况明显恶化。2012年10月5日，患者死亡。鉴定意见：
北京大学人民医院在为被鉴定人的治疗过程中存在以下医疗过错：再次胆道手术（胆总管-空肠吻合术）缺乏手术指征：被鉴定人系胆肠吻合术后，再次行胆道手术应严格掌握手术适应证。北京大学人民医院虽然术前讨论考虑被鉴定人存在吻合口狭窄，胆汁逆流，但是并未对此进行全面系统的影像诊断检查，未能充分了解吻合口的通畅与否、有无反流和吻合口狭窄程度等情况。2012年7月5日北京大学人民医院以“肝脓肿”为诊断为被鉴定人进行手术，在手术过程中，在肝脏组织未及明显肿物的情况下，冒然离断胆总管，对被鉴定人进行胆总管-空肠吻合术，缺乏手术指征。术后引流不充分。2012年7月12日腹腔引流管引流出黄绿色液体，医院考虑被鉴定人存在胆漏可能，行彩色多普勒超声检查示被鉴定人盆腔积液，液深约5.3cm；7月15日超声检查示被鉴定人左侧腹腔积液，液深约4.6cm，盆腔积液，液深约5.5cm；7月18日超声检查示被鉴定人脾周、盆腔肠间隙积液，盆腔最大液深约7.lcm；7月20日超声示被鉴定人脾周、盆腔肠间隙积液，盆腔最大液深约6.5cm：7月23日超声示被鉴定人盆腔肠间隙积液，液深约12.0cm；7月24日行剖腹探查术，吸出腹水样积液约4000m1。医院在被鉴定人术后腹腔引流不充分，盆腔出现积液且积液量逐渐增多的情况下，没有及时采取更为有效的引流措施，最终导致被鉴定人出现腹腔感染、感染中毒性休克，多脏器功能衰竭死亡。综合上述分析，我们认为北京大学人民医院在为被鉴定人治疗期间存在医疗过错，该过错与被鉴定人吴克敏的死亡后果存在一定的因果关系，本例医疗过错的参与度以50％左右为宜3.案例来源：成都平安医院与蒲松林、雷华珍医疗损害责任纠纷【（2015）成民终字第6262号】
诊疗经过：
患者因“反复头晕乏力伴全身大汗淋漓1＋年”入院治疗，查体无异常发现。腹部CT示：胰头区节结，彩超示：1.胆囊结石；2.胰头实性占位。入院辅助检查：空腹血糖1.92mmol／L，餐后1、2、3小时分别为10.05mmol／L，10.05mmol／L，4.62mmol／L。胰岛素（空腹）1、2、3小时示：32.57uIu／ml，87.56uIu／ml，56.13uIu／ml，经皮脂十二指肠动脉造影示：胰头沟突显示2.0cm占位。入院诊断：1.胰头占位，胆囊结石。2012年9月19日行剖腹探查、保留胃幽门、胰十二指肠切除术。2012年9月28日，患者持续高热，胸腔积液，行左侧胸腔穿刺及胸腔闭合式引流术，考虑吻合瘘。2012年10月8日行剖腹探查术，腹腔引流术，术中发现胆肠吻合口以下有一针尖大小瘘口，有肠液及胆汁流出，胰体尾脾周脓性积液约200ml。将瘘口修补后行腹腔冲洗引流术。术后患者病情逐渐加重，2012年11月1日患者全身抽搐，叹息样呼吸病情进一步恶化。2012年11月3日经抢救无效死亡。鉴定意见：
医院对患者入院诊断胰头占位，胰岛素瘤，胆囊结石正确，有手术指征，采取手术切除肿瘤的方式正确。医院存在对患者手术造成损伤并发肠瘘，胸腔腹腔感染诊疗不及时的过错。患者的死亡与医院的医疗行为存在因果关系。医院医疗过错参与度为60%，患者自身疾病参与度为40%。二、胆肠吻合口瘘成因、预防及处理
1.成因
胆肠吻合术后并发胆瘘发生原因多样，机理复杂，常见原因包括：
吻合有张力,反向牵拉及肠管蠕动使缝线割裂胆管壁或肠壁而引起吻合口裂开。
吻合口缺血坏死，如胆管游离段过长或胆管供应血管被阻断，失功能肠段系膜过短而致肠管血运不佳，闲置空肠系膜过紧或扭曲等均可导致肠管血运不良，导致吻合口缺血坏死穿孔。
吻合口感染或吻合口周围感染，波及吻合口至胆瘘。
营养不良，低蛋白血症，壶腹部周围癌晚期，病人消耗严重，恶病质，长期胆道梗阻病人可致胆汁性肝硬化，肝功能不良等均可导致愈合不良而发生吻合口瘘。
操作不当，如缝线过密使吻合口缺血，针距过稀而致内翻不足，肝门部胆肠吻合胆管套入过短，或吻合口空肠壁没有向上悬吊因重力下垂而引起吻合口裂开。2.预防措施
严格把握手术指证，目前较为公认的胆肠吻合术适应证为：肝外胆管病变包括肿瘤、良性狭窄、囊性扩张等切除病变胆管后不能恢复正常生理胆汁通道的胆道重建；胆道损伤无法行局部修补者；检查发现Odis括约肌功能障碍不能恢复者。
胆肠吻合术中吻合口缝合不要过紧过密，以免影响血供，致缺血坏死穿孔。
Roux-en-Y胆肠吻合术中，避免输出空肠袢肠段系膜过短，导致肠管血运不良致吻合口缺血坏死而发生瘘。
阻塞性黄疸患者多伴有胆汁性肝硬化、肝功能损害、低蛋白血症，恶性肿瘤患者多有贫血、低蛋白血症等，围术期要加强营养支持，待一般情况改善后再行手术。3.处理措施
对胆瘘的处理主要是确保引流充分和通畅，大部分胆瘘只要及时解除瘘口远端的胆道梗阻，胆汁漏会停止而不需外科手术治疗。
发现病人胆瘘后，伴有急性弥漫性腹膜炎者，应尽早在72小时内探查。如病人无弥漫性腹膜炎，无严重的全身中毒表现，可先考虑予非手术治疗，包括加强营养支持治疗，纠正电解质和酸碱平衡紊乱；保护瘘口周围皮肤，保持引流通畅。
低流量瘘经上述处理，一般在1个月左右可愈合；高流量瘘经3个多月的治疗瘘口仍不愈合者，可以根据检查和术中探查情况，选用瘘口修补术或将原吻合口切除，重新做吻合。三、小结
本文所举三则案例的诊疗过失，分别表现为：案例1和案例2均缺乏手术指征，案例1手术操作存在失误，案例2术后处置失当，案例3手术造成肠瘘、并发症处理不及时。
具体到本文开头咨询案例，可以从是否具备手术指征、操作是否符合规范、是否及时发现处理并发症、临床处置是否符合规范等几个方面综合进行评判。
上述分析，希望对您的咨询有所帮助。
