本
文
摘
要
理论先行，学好呼吸机第一步
1. 为什么要用呼吸机？什么时候用？
（点击图片即可查看大图）
2. 基本概念，你说得清几个？
气流：气流是理解通气如何发生的最基本概念，空气始终经导管/气道由压力高的一侧流向压力低的一侧。
压力：吸气时，肺泡内压力低于气道压，气体进入肺内；呼气时肺泡内压高于气道压，气体呼出肺。其中三个重要的压力定义：
峰压（PIP）：正压通气时逐渐上升至最高值；平台压（Pplat）：一次吸气输送之后和呼气开始之前所测得的压力，等同于吸气末屏住呼吸后的压力；呼气末正压（PEEP）：呼气末残留在肺中的气体产生的压力。图 1：图解压力
呼吸：机体与外界环境之间的气体交换，包括肺通气和肺换气（外呼吸），气体在血液中运输、组织与血液的气体交换（内呼吸）三个环节。
呼吸运动：指呼吸肌的舒缩造成胸廓有规律的扩大与缩小的运动，包括吸气和呼气两个过程，正常情况下吸气是主动运动，呼气是被动运动。
吸气：呼吸肌收缩→胸腔扩大→胸膜腔负压增加→肺内压下降→肺内压低于大气压→空气进入肺。
呼气：呼吸肌舒张→胸腔缩小→肺缩小→肺内压上升→肺内压高于大气压→空气出肺。
正压通气：使用呼吸机通过气管内导管或正压面罩将气体输入患者肺中；间歇正压通气：机械通气时，呼吸机间歇性地提供正压通气。
气道阻力：呼吸时必须克服的摩擦力，使用人工气道阻力必然增加，导管内径越小阻力越大，阻力越大，传导性气道内压力下降越大，可用于膨胀肺泡的压力越小，结果导致可以用于交换的有效气体越少。
肺顺应性：指压力作用于呼吸系统时容量的变化，简单理解为，同样两个气球，吹气时一个容易充盈可认为顺应性好，而不容易充盈的气球则认为顺应性差。
机械通气基本要素：吸气！
呼吸机主要是提高了肺内压力，肺的容积增加，产生吸气，呼吸机压力降低，肺的弹性回缩力使得肺容积减小，产生呼气；一个吸气，一个呼气构成了一个呼吸周期。
因此，呼吸机的重点原理在于吸气，其主要由 3 个基本要素构成。
1. 吸气启动
即触发阶段，如果患者没有自主呼吸，呼吸机根据设定，在一定时间后，呼吸机开始给予患者一次正压通气，吸气开始，即控制通气（A）；
若患者有自主呼吸，呼吸机感触到压力、流速改变，在患者吸气同时开始给予一次正压通气，即自主通气（B）。
图 2：吸气启动
2. 吸气进行
即正压通气阶段，有两种。
定容通气：呼吸机在一定的时间内给予设定的潮气量；定压通气：呼吸机在一定的时间内将气道压力由基线水平提高到设定压力。3. 吸气终止
即吸-呼切换阶段，呼吸机只使用 4 个变量（容量、时间、流量、压力）中的一个来终止吸气，切换呼气，在吸气过程中当这 4 个变量达到预设值时，呼吸机就切换为呼气相。
（1）时间切换：时间间隔由呼吸机内部计时器控制，并不受患者呼吸系统顺应性和气道阻力影响。
（2）流量切换：压力支持模式下最常用的切换机制，在吸气过程中一旦流速降到设置的某个百分点，距切换为呼气。
（3）压力切换：该模式的优点是可以限制气道峰压，减少因压力过多引起的损伤；缺点是当顺应性降低、阻力增加时，这些呼吸机输送的潮气量可变且常偏低。因此，对肺功能较稳定、短期机械通气的患者较适用。
通气模式选择：适应人群是关键
通气模式是指机械通气中呼吸的方式和通气输送的模式，主要取决于 3 个因素：通气输送方式（控制、辅助、自主）、目标控制参数（容量、压力）、通气输送时间。
机械通气的输送方式常分为 3 大类，即控制通气、辅助通气、自主通气，所有出现的呼吸方式都是在这 3 大类基础上引申的。
图 3：机械通气呼吸方式
1. 控制通气
(1) 定义：呼吸机完全替代患者的自主呼吸，按照预设参数提供全部呼吸功；
(2) 适用：呼吸严重抑制或呼吸暂停的患者；
(3) 优点：患者呼吸一切尽在掌握中，还可进行呼吸力学监测；
(4) 缺点：参数设置不当可造成通气不足或过度，因此需要根据血气调整；长时间应用可导致呼吸肌萎缩从而产生呼吸机依赖，因此，患者条件允许应尽早采用辅助通气；
(5) 模式：
容量控制模式（VCV），即呼吸机以预设容量来通气，潮气量恒定，从而保证分钟通气量，成人常用（图 4）；压力控制通气（PCV），即呼吸机以预设气道压力来通气，压力恒定，不易发生肺的气压伤，小儿及伴肺大泡、气胸的成人常用（图 5）。图 4：容量控制模式（VCV）
图 5：压力控制通气（PCV）
2. 辅助通气
(1) 定义：患者触发吸气启动+呼吸机预设通气输送；
(2) 适用：呼吸中枢逐渐恢复的患者，撤机过渡措施；
(3) 优点：保证通气量，利于锻炼呼吸肌，改善机械通气对血流的影响；
(4) 缺点：当患者呼吸很慢时，呼吸机送气频率也很小，通气不足；当患者呼吸很快时，呼吸机辅助呼吸频率也会变得很大，通气过度；
(5) 模式：IMV、PC-SIMV、VC-SIMV
图 6：PC-SIMV
图 7：VC-SIMV
3. 自主通气
（1）定义：患者触发吸气启动+呼吸机支持通气+患者决定吸呼切换；
（2）适用：自主呼吸恢复的患者，准备撤机措施；
（3）优点：保留自主呼吸、减轻呼吸机萎缩、利于撤机观察
（4）缺点：患者自己呼吸频率过慢造成通气不足，呼吸频率过快，加重呼吸做功
（5）模式：SPONT、PSV、CPAP、BIPAP
图 8：CPAP
图 9：BIPAP
重点笔记：常用通气模式＋参数
1. 常用通气模式
呼吸机的控制界面可以根据患者需要挑选合适的呼吸模式，但不幸的是不同厂家生产的呼吸机命名呼吸模式时，往往很不一致，这些术语临床应用中容易混淆。从根本上来说，主要有三种呼吸模式：
（1）持续指令通气（CMV）
在当今术语缩写中，CMV（代表持续指令通气、控制机械通气或持续机械通气）是最常用于描述控制通气的模式。
另外常用的和 CMV 类似的名称是 A/C（辅助/控制通气）模式，即呼吸按照预设的容量或压力为目标强制通气，分别缩写为 VC-CMV 和 PC-CMV。
CMV 和 A/C 模式虽然属于一大类，但两者还是略有不同的，可以通过呼吸启动的触发来鉴别 CMV 还是 A/C，CMV 时触发方式为时间触发，患者无自主呼吸，而 A/C 模式时，可以是患者触发也可以是时间触发。
A/C 模式时，每一次呼吸（不管是患者触发还是时间触发）均为机械通气，因此还是属于 CMV 的范畴。
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2. 同步间歇指令通气（SIMV）
先说说 IMV，因为 SIMV 是在 IMV 基础上发展起来的。
间歇指令通气（IMV）是根据预设的时间间隔（即时间触发）来实施的容量和压力控制通气。是不是听着跟上述的 CMV 没有区别？
肯定有区别，主要区别在于 IMV 时，允许患者在指令通气的间期进行自主呼吸。
SIMV 和 IMV 的原理相识，但不同之处在于通气的触发通常为患者触发或时间触发而不是仅仅为时间触发。
SIMV 设计的最初目的就是为了消除 IMV 的呼吸叠加问题，当使用 IMV 时，若在患者吸气的同时进行送气则会发生呼吸叠加，导致肺部接受大量气体，压力升高，易引起气压伤或肺组织损伤。
3. 自主呼吸模式（SPONT、CPAP、PSV）
自主呼吸模式有三种常用的基本模式：
自主呼吸（SPONT）、持续正压通气（CPAP）、压力支持通气（PSV）。
自主呼吸模式：患者可通过呼吸回路自主呼吸而不接受任何指令通气，其优点在于可以通过呼吸机来监测呼吸，一旦有意外可激活报警。
缺点是某些呼吸机中需要患者较大的呼吸努力来打开呼吸机的吸气阀门，从而增加做功。CPAP ：可以为自主呼吸患者提供持续气道正压通气，有助于改善急性肺损伤难治性低氧血症和低功能残气量患者的氧合。PSV ：这一种特殊的辅助通气模式，患者必须具备持久可靠的自主呼吸模式，一旦呼吸机感知到患者的自主呼吸，在吸气时呼吸机会对患者提供持续的压力支持。
PSV 可以帮助自主呼吸患者克服通过呼吸机回路的呼吸做功，通过设定高于克服系统阻力所需的压力值，来减少接受 CPAP 或 SIMV 通气患者的呼吸做功。IMV、SIMV、自主通气的主要区别详见图 10。
图 10：IMV、SIMV、自主通气的主要区别
2. 呼吸机基本参数设置
给氧浓度：可从 21%～100% 可调，一般不宜超过 60%。
触发灵敏度：压力触发一般为-0.5～-1.5 mmH2O；流速触发一般为 2～5L/min。
潮气量：一般设定为 8～10 mL/kg，对于 ARDS、肺水肿、肺不张等肺顺应性差的患者可设定在 10～12 mL/kg，最大可用至 10-15/ml/kg。
呼吸频率：接近生理呼吸频率，新生儿 40～50 次/分，婴儿 30～40 次/分，年长儿 20～30 次/分，成人 16～20 次/分。
最大流速：成人常用的流速一般为 40～60L/min。
吸气/呼气时间比：一般 1：1.5～2，阻塞性通气障碍可调至 1：3 或更长的呼气时间，限制性通气障碍可调至 1：1。
送气压：在使用压力支持通气模式时设定该参数，肺内轻度病变一般为 15～20 cmH2O；中度病变为 20～25 cmH2O；重度病变为 25～30 cmH2O。
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