HIMSS7评审，决策支持、医护沟通是其中的重要环节，在其探索之路也是漫漫艰辛，诊疗、护理、药品、检查、检验、重症等方面的决策支持都有亮点。下面来介绍一下基于电子病历的住院护理临床决策的应用。

护理临床决策

Himss7护理决策主要分为三大评估决策、评估周期决策、生命征评估决策几个方向的应用，下图绘制了第一医院护理决策支持的大体流程：

（一）、三大评估决策

护士在对患者进行各类评估时，发现患者存在某类风险（压疮，跌倒，疼痛等），就需要对患者进行一系列相应的护理措施，从而避免病人产生不良的反应。目前护士是先对病人进行护理评估，填写相应的护理评估单，然后再根据病人的风险程度规划不同的护理措施，会把护理措施录入到病人的护理记录里，这样就需要进行两次打开和保存病历的操作，大大增加了护士的工作量。

对此，系统也给出了相应的决策方案，病人入院后，护士可以根据病人的病情变化制定护理计划：护士先了解患者的异常症状和体征信息，知识库会根据症状、体征信息推荐可能患者存在的护理问题及相应的护理措施，护士结合患者的实际情况制定护理计划并设置相应的预期目标，系统会自动生成护理计划单，护理任务中也会提示护士尽快完成护理计划及时评价，看是否能达到预期设置的目标。

（二）、周期评估决策

护士在为每一个患者办理入院的时候需要对其进行三大评估，如果患者存在评估风险，就需要在患者住院期间不断对其进行再评估，直至无风险。临床实际工作繁忙，病人病情变化错综复杂，尤其是在无纸化实施后，怎么得知需要再评估的患者并且能够及时告知医生评估高危的病人，一直困扰着护士。

针对这个需求，我们也积极走访科室，收集临床护士的宝贵建议，在反复的磨合中，系统已实现了预期的目标。护士在入院评估时，会初步对患者进行压疮、跌倒、疼痛的评估，系统会判断病人是否存在评估风险，如果有评估风险，会提示护士自动创建相关的表单，如果没有风险无需护士再评估，亦不会提示护士去创建相关的表单。在评估中，系统也会根据评估的风险程度，提示护士相应的护理措施，护士可根据患者的实际情况制定护理计划。知识库还可以智能判断出当前的风险程度需要护士何时进行再评估，并在护理任务中给予提示，方便护士及时查看整个科室需要再次评估压疮、跌倒、疼痛的病人，及时评估，同时也会将每次的评估结果推送至医生端。

（三）、生命征评估决策

生命征是判断病人是否发生病变的基本依据，所以在临床中尤为关注，生命征一旦异常就需要及时提示护士，系统针对生命征也有相应的智能决策：生命征录入时系统知识库会进行校验，对于生命征有异常的病人，知识库则会进一步弹框推荐护士护理可以做的一些措施，护士可根据病人的实际情况制定生命征异常的护理计划，同样也会生成至护理计划单中，以便护士及时查看实施。

生命征自动采集应用越来越广，手工录入的方法已逐步取消，然而实际情况中还是会存在突 *** 况需要护士手工录入患者生命征，在此期间难免会发生误录数值的情况（例如呼吸20错录成200），就导致体温单曲线显示异常等问题。系统针对此也做了控制处理，在体温录入、护理录入甚至是任意表单录入生命征时，系统会先进行数值合理性校验，如果数值校验异常则不能成功保存。

二、医护沟通

加强医护之间的交流沟通，提高医疗工作质量，巩固医护之间交流、协作、互补的合作关系，即医护沟通的重要性可见一斑。医护沟通也是HIMSS7评审的重要考察项目之一，在医护沟通方面也有一定的建设成果。

（一）、MEWS预警系统完善

MEWS早期预警评分是一种简易的病情及预后评估系统，其依据患者的心率、收缩压、呼吸频率、体温和意识等进行综合评分，将病情危重程度分值化，科学对病情危险性进行预测。MEWS早期预警评分是将评估大于4分结果实时弹框提示给全科的医生、护士，引起大家的注意。MEWS评分预警也是Himss7评审要求的一个必查点，系统已有对成人MEWS评分的预警提示，存在的问题是儿科MEWS评分依照成人的标准，这就导致无法对儿童的病情做出准确判断，儿科MEWS评分预警提示改造因此被提出。

经过对儿科MEWS评分复杂规则的梳理，以及对儿科的模板的改造，系统已然支持按照儿童年龄段的不同触发不同的规则，计算正确的分值，得到儿科的MEWS评分预警。专家也对第一医院MEWS预警的医护沟通予以认可，同时也提出了增加干预措施的建议。针对专家的建议，系统实现了医生端自动生成预警干预的病程记录，护理端自动生成预警干预的护理记录。MEWS预警评分系统的完善，除了使得医护人员从大量计算、书写的工作中解脱出来，也对患者病情危险性进行有效预测，医疗的安全性得以提高。

（二）、临床关注要点图标展现

发热的病人需要告诉医生，有手术的病人需要告知整个科室，有各类风险的病人需要告知整个科室，类似这样临床关注的要点，需要全科共享的提醒需求被提了出来。刚开始大家自然而然都想到弹框实时提示的实现方式，可是在临床的走访中发现，这类的提示愈来愈多，反而略显多余。经过反复讨论，摒弃了提示太多无效的弹框形式，最后的方案是汇总临床最为关注的十一个点，将之以不同的图标标识展示在科室病人导航的界面，以及在单病人视图的信息栏中，方便医护人员共同查阅，这也是医护沟通的一个亮点。

（三）、特殊医嘱提醒

在临床的走访中，我们了解到：病人在血透、镇静、手术、住院超过30天等特殊情况后，可能会存在压疮、跌倒、疼痛的高度风险的隐患，所以一旦有上述情况护士都需要重新给病人进行评估。基于临床的实际需求，系统设计实现了医生如果有给病人开手术、镇静、血透等医嘱，护士端即可收到该病人需重新进行跌倒、压疮的评估提示。相应的，系统会自动判断一旦病人住院超过30天，就会提示护士重新对病人进行压疮、跌倒、疼痛的评估。护士点击相应的提示就会进入对应的评估界面快速评估。

除此之外，应临床需求，系统还实现了一个功能：一旦医生开具了某条医嘱，护士端会收到需要创建相关记录的提示，并且能快速链接至相关界面。例如，事先维护好约束医嘱关联护理约束记录后，一旦医生给病人开具约束的相关医嘱，护士就会收到一条需要创建约束记录的提示，点击该提示护士就会跳转至护理约束记录，以便护士及时记录。

护理临床决策支持、医护沟通为临床提供了有效的帮助信息，实现预警提示、智能分析等功能，有效指导了护士工作，大大节省了临床护士的工作量，提高了护理质量。