本
文
摘
要
来源：（牙合he）学 第3版
主编：易新竹
出版社:人民卫生出版社
调（牙合）（occlusal adjustment）是一项在牙周病学、正畸学、牙体修复学等临床操作中经常涉及的改变牙体硬组织表面的治疗程序，通过调改牙齿表面的一些选择性区域，改善牙齿和牙列上力的传导分布，以维持牙列和颌骨的稳定性。自然牙列的（牙合）调整和义齿修复学中调平衡（牙合）的概念不同，它有明确的指征和目的，是一种直接的、不可逆性的使（牙合）面形态发生恒久改变的方法。通过调（牙合），消除那些妨碍咬合关系的牙尖、斜面和沟窝或者重新塑形一个或几个牙齿以降低或者改变不合理的（牙合）接触或者牙齿斜面，纠正由于异常咬合力导致的口颌系统功能紊乱，建立稳定的正中止接触，恢复良好的咬合功能。但是，由于缺乏衡量临床研究的标准化途径，颞下颌关节紊乱病诊断亚型不明确以及随访短期等原因，调（牙合）在慢性口颌面痛治疗中的具体作用还存在不同观点。
一、调（牙合）的适应证
由于调（牙合）需要磨除一定量的牙体组织，是一个不可逆的过程，因此必须考虑调（牙合）的适用范围：
1、凡没有明确的原因（如创伤等）而出现的颞下颌关节弹响、颌面部疼痛、张闭口功能异常等颞下颌关节紊乱病症状者，通过调（牙合）能够改善局部咬合受力环境者，可以进行相应调（牙合）治疗。对口颌系统造成明显的病理改变或损伤的（牙合）因素包括深覆（牙合）、开（牙合）、反（牙合）、锁（牙合）等错（牙合），如通过调（牙合）不能达到局部咬合关系的明显改善，则不适于调（牙合）治疗。
2、缺牙后久未修复造成的邻牙倾斜、对（牙合）牙（对颌牙）伸长的部位；由不均匀磨耗导致食物嵌塞或影响修复治疗的撞击尖（plunger cusp）与楔形牙尖、不均匀的磨耗小面；存在锁结效应、影响下颌向前或向侧方运动的个别牙尖和斜面；创伤（牙合）。
3、修复和正畸治疗中，为保持（牙合）关系的稳定，维持（牙合）与口颌系统其他部分的协调性，对个别牙的早接触和存在的（牙合）干扰进行调（牙合）。
4、对因年龄等因素不适于作正畸治疗者的个别牙反（牙合）、锁（牙合）以及覆（牙合）覆盖关系较差的部位可进行姑息调（牙合）治疗以消除不良的咬合接触。
由于（牙合）形态的异常在人群中普遍存在，对某一个体（牙合）型而言，如果不存在对口颌系统的组织产生病理性损害的成分，并非所有的（牙合）形态异常都需要调改，原则上不主张预防性调（牙合）。
二、调（牙合）的目的
通过调（牙合），应达到以下目的：
1、髁位稳定，髁突-关节盘-关节结节后斜面保持紧密接触。
2、牙尖交错位稳定，后牙支持尖同对颌的牙窝或者边缘嵴保持稳定的正中止接触，（牙合）力趋于轴向。
3、后退接触位-牙尖交错位一致或者协调。
4、肌接触位与牙尖交错位一致，前伸（牙合）无后牙（牙合）干扰，侧向（牙合）无非工作侧的（牙合）干扰。
对于无法采用调（牙合）方法解决的口颌系统功能紊乱，需要在获得稳定的颌位后，采用修复或者正畸手段进行口颌系统的功能重建。
三、调（牙合）的步骤
1、首先检查患者的肌功能状况，经过保守治疗后，应明确无明显的肌功能紊乱的表现。
2、向患者说明和解释调（牙合）的必要性和步骤，说明调（牙合）的程序和调磨后的注意事项，获得患者的知情同意。在下颌姿势位下，训练患者的正中咬合、前伸后退和侧方运动。
3、复杂病案可通过面弓转移颌位关系，在可调试（牙合）架上进行分析和调（牙合）设计，仔细定位牙齿调整的区域，以保证调（牙合）的准确性。然后在口内进行调（牙合）。
4、对磨耗不均的个别牙尖、嵴、斜面作为初步调（牙合）。包括开沟（grooving）、修圆（spheroiding）和磨尖（pointing）三项基本内容。开沟就是对严重磨耗变平的（牙合）面重新进行修整，通过加深发育沟、修整外展隙、扩大溢出道来提高咀嚼效率。修圆是对上下颌牙唇颊面的外形凸度、（牙合）面牙尖形态、大的磨耗平面进行修改，可用柱形或者小轮形车针修圆牙面，恢复凸度，减小磨耗面。磨尖是将严重磨损后导致的（牙合）面的面式接触修改，以重塑牙尖外形的方法，可采用刀边石、柱形车针、锥形车针进行调整。调（牙合）过程中也可将三种方法结合应用。
5、在牙尖交错位检查早接触并调改。
6、在非正中位检查（牙合）干扰并调改。
7、再次确认早接触与（牙合）干扰已消除，抛光调磨过的牙齿硬组织。
四、早接触和（牙合）干扰的调改方法
按照前面叙述的方法和步骤，利用牙线、咬合纸、色带、喷雾剂以及借助触觉检查和仪器如T-Scan等的反复核查确定早接触和干扰部位，遵循以下顺序进行调（牙合）。
（一）调改早接触点
在肌功能正常的情况下，嘱患者先轻咬至肌接触位，再重咬至牙尖交错位，若两者颌位不一致，则表示有早接触点存在。观察下颌偏移情况，判断咬合干扰点位于哪一侧。也可用蜡片确定有早接触的牙齿，然后用脱色纸或者牙线置于有早接触点的牙上，先轻咬再重咬，即可显示早接触点的部位。早接触的部位可发生在前牙区也可能发生在后牙区。调改牙尖还是牙窝，应根据早接触点造成的偏移方向判定，一般情况下，如果在牙尖交错位某点有早接触，此时应检查该点在非正中运动时（前伸、工作侧、非工作侧运动）的接触情况，如果在非正中侧运动时该点有接触，则调改牙尖顶的干扰点区域，降低牙尖的高度；若该点在非正中运动时都无接触，则调改相应对颌的牙窝和斜面【图8-10（1）、图8-10（2）、图8-10（3）】。
（二）后退（牙合）干扰的调改
后退（牙合）干扰的调改在于形成稳定的后退接触位或者协调的后退接触位-牙尖交错位接触关系（具有长正中）。许多患者在后退接触位存在不稳定的接触，如单侧后牙接触或者后牙斜面上不稳定到底后退接触位接触，会因相对牙斜面之间的不稳定接触产生向一侧滑动的现象，需要对其进行调改（图8-11）。
调（牙合）时首先找到后退接触位的位置。将上下牙齿轻微接触在一起，患者会察觉到首先接触的牙齿。然后将咬合纸放在首先有牙接触的一侧，引导下颌在后退接触位做轻微的叩齿运动。判定（牙合）干扰点，将不稳定的斜面调改成尖顶-卵圆窝接触，扩宽卵圆窝使尖顶接触，消除不协调的后退接触滑动使后退接触位趋于稳定。
（三）侧方（牙合）干扰的调改
1、非工作侧（牙合）干扰的调改
用持针器将牙线作成圈形，套在一侧下颌磨牙区，嘱患者闭口，咬至牙尖交错位，在保持要不脱离咬合接触的情况下向对侧移动至颊间相对。牵拉牙线，若牙线不能自由拉出，则表示非工作侧有（牙合）干扰存在，并可观察到（牙合）干扰所在的牙位。用脱色纸置于（牙合）干扰区，同法移动下颌，即可显示（牙合）干扰点的部位。通常位于支持尖内侧斜面（上颌后牙舌尖的颊斜面和 后牙颊尖的舌斜面）上（图8-12）。用小轮形石磨改所显示的高点，上下牙均可调改，直至非工作侧无牙接触或者轻接触为止。
2、工作侧（牙合）干扰的调改
侧方运动时，工作侧可能是尖牙保护（牙合）型，也可能是足雅功能（牙合）型。尖牙保护（牙合）随着年龄的增加以及牙的磨耗，逐渐向组牙功能（牙合）转变。组牙工作侧应为多点均匀接触，在功能运动范围内，工作侧若出现个别点的接触，一般位于坚持尖的外斜面和引导尖的内斜面上，则应调改（图8-12）。磨改时一般磨改斜面，不磨牙尖顶，并使工作侧保持多点接触。
（四）前伸（牙合）干扰的调改
1、前伸（牙合）前牙（牙合）干扰的调改
嘱患者咬至上下切牙切缘相对，若有个别前牙早接触而其余牙无接触，则应磨改个别牙，一般调改下颌牙的舌面，直至前伸时保持前牙均匀接触，注意不能磨改牙尖交错位时的（牙合）接触关系。前伸（牙合）前牙在切缘相对若出现个别点的不接触，应视为前伸（牙合）前牙接触不全，应考虑进行修复。
2、前伸（牙合）后牙（牙合）干扰的调改
下颌前伸时后牙应该无（牙合）接触或者轻接触，若后牙有（牙合）接触，则视为后牙（牙合）干扰。一般位于第二、第三磨牙上（图8-13）。检查方法与检查非工作侧（牙合）干扰的方法相似，若（牙合）干扰区牙线不能自由拉出，则表示有后牙（牙合）干扰存在。用脱色纸置于（牙合）干扰区，标记（牙合）干扰点的部位。磨改所显示的（牙合）干扰点，直至前伸（牙合）后牙无接触或者轻接触为止。
五、调（牙合）的注意事项
1、明确肌功能状况
调（牙合）作为不可逆性治疗的方法，关键步骤是要在口腔生理状态下准确地将早接触点和（牙合）干扰点进行定位。通常，在咀嚼肌恢复生理状态时可达到肌接触位与牙尖交错位的一致。如两位始终不一致，应考虑对（牙合）进行检查调改以适应肌功能的需要。在排除肌功能紊乱后发现的早接触与（牙合）干扰点，根据其出现部位可按一定方法予以消除。注意除非有特别的指征，应尽可能选择保守、可逆和更加循证的方式进行调（牙合）治疗。
2、了解患者的心理状况
在治疗开始前应该同患者进行讨论和解释，尤其是需要采用修复和正畸手段进一步治疗时，对治疗的结果和预后要进行详细说明，并向患者解释清楚调（牙合）的意义和步骤。如果不能取得患者的配合或是有明显的异常心理倾向，则不适宜进行调（牙合）治疗。
3、确定调（牙合）的治疗结果有困难时，可以取研究模型，在（牙合）架上进行分析。调（牙合）的范围应尽可能局限在牙釉质范围内，当错位的牙齿太严重而必须破坏牙釉质才能达到治疗目标时，调（牙合）必须结合相应的修复与正畸治疗措施。
4、调（牙合）要有明确的指征
在调（牙合）之前，应该明确以下几个问题：
调（牙合）能否：a消除早接触和（牙合）干扰；b达到持久稳定的（牙合）接触关系；c增进口颌系统的功能；d有利于下颌各个方向功能运动。
5、调（牙合）是一个困难和繁琐的过程，良好的调（牙合）能够促进口颌系统的功能，错误的调（牙合）可以导致口颌系统的功能异常甚至加重（牙合）紊乱的进程。
6、调（牙合）应少量多次进行，不能减少牙齿的咀嚼功能面积，不能降低咬合垂直高度，调（牙合）后（牙合）力应趋于轴向。
