本
文
摘
要
好记性不如烂笔头，有了这个教程，主任再也不用担心我丢三落四了~~
作者丨西安唐城医院 郭镇国
来源丨医学界影像诊断与介入频道
一
检查前准备
1、讲解及询问工作
询问相关病史，治疗史及药物过敏史，明确患者有无检查禁忌证，了解临床检查目的；嘱咐检查前48小时停用肾毒性药物，检查前12小时禁服咖啡、酒；向患者讲解检查过程，帮助他们充分理解冠脉CTA检查的安全性、快捷性，检查过程中如何配合，常见的正常反应（对比剂注入时全身发热，穿刺针局部疼痛等），消除顾虑避免患者因紧张、体动而影响图像的质量；嘱其提前到达检查室 *** ，减少运动，稳定心率并测量静息状态下心率，鼓励检查前后多饮水（水化）；嘱患者除去外衣、紧身内衣和扫描区的金属物品。
2、签属知情及对比剂使用同意书
3、监测生命体征
监测血压、脉搏、呼吸、心律、心率并记录，生命体征是否稳定，能否进行CTA检查。
4、心电图
了解患者心电图，调整和制定患者的扫描方法和方案。
5、碘过敏试验
1 ml对比剂稀释30%进行预注射，观察20分钟和记录试验结果。
6、建立静脉通路
选择右侧肘静脉，较直、粗大，弹性好的血管，优先用留置针。
7、心率控制
心率控制在70次/分钟以内，检查前30分钟，倍他乐克25 mg舌下含服。
二
扫描前工作
1、受检者 ***
仰卧位，舒适放松，前臂举头上，体轴中心线左偏，使心脏位于扫描区中心。正确摆位也是成功的关键，水平位激光灯亮线以腋前线与腋中线中点为基线（而不是常规摆位的腋中线）。
2、连接心电门控
正确放置电极，接触良好，检查机架上的心电图显示为绿色，R波明显且幅度高。（如心电图显示为白色或有很多杂波，多为接触不良，应更换电极片，或用生理盐水对电极接触部位皮肤进行搽试；R波幅度低，可在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联间进行切换）。
3、呼吸训练
要达到吸气时间短，吸气动作幅度小，屏气时无胸廓和腹部的自主运动， 在得到可能呼吸的指令后才能正常呼吸。
1.让病人理解呼吸控制的重要性（呼吸控制是检查成功与否的关键所在）。呼吸训练中，告诉病人整个检查过程，“需要屏气五次及如何屏气（指导病人吸气时间不宜过长，训炼过程中可用手掌置于病人胸廓和上腹部交界区，特别注意观察病人屏气时有无胸廓和腹部的不自主运动，并嘱咐病人在得到可以呼吸的指令后才可能正常呼吸），屏气时间约5~15秒”。
2.屏好气是训练的关键，要点为让病人迅速深呼吸一口气后屏气10s， 将手掌置于病人胸、上腹正中，屏气时以不鼓起腹部、胸部不颤动为佳。多次训练直到病人熟练掌握为止。
三
扫描过程
1、定位相扫描确定扫描范围
上界气管隆突水平以下，下界心膈面下1 cm，左右各大于心缘两侧1~2 cm。选层通过观察位于钙化积分图像，选择左肺动脉干平面。
2、钙化积分扫描
有钙斑时，要增加剂量，以免有伪影产生，同时增大注射流速；积分大于1000者不建议冠脉CTA检查。
3、扫描序列的选择
前瞻性或回顾性心电门控扫描模式。心率50~60次/min用前瞻性心电门控，60~70次/min用回顾性心电门控。前瞻性心电门控较回顾性心电门控降低射线剂量约80%。
4、CTA扫描延迟时间的确定
根据患者的血流动力学特点，确定延迟扫描时间；小剂量团注测试或转注追踪（阈值为100~140 HU）。可根据需要取消机器呼吸指令，通过人工语音缩短间隔时间，从而提高扫描速度。
5、对比剂团注启动
双筒高压注射，根据患者的血流动力学特点调整－对比剂流速（4~6 ml/s）、剂量（75~120 ml），盐水50 ml，同速注射。有心衰或心功能降低，应增大注射流速，有心内支架时，也应加大注射流速。
6、个体化扫描参数的选择
螺距，KV，mAs。
7、CTA自动监测、跟踪扫描。
四
图像后处理
1、重建时相
通常可以按从5%~95%间隔10%进行重建，可以对各个期相的图像进行观察，也可以通过电影回放来观察心脏的运动状态；根据实践经验，约50%的右冠和10%左右的左冠在45% 左右的期相显示较好，而且心率越快，这种趋势会越明显，因此，为了充分选择理想的期相显示冠脉，也可以按下述方法进行重建：35%~50%和65%~80%间隔5%重建，这样既不会有太多图像，也能保证图像质量。
2、心电后处理
通过插入法（Insert sync），删除法（Delete sync），忽略法（Disable sync）对不规则心电影像图像质量者进行编辑。过动过缓，心电信号丢失者采用插入法；期前收缩、房颤、心律不齐者采用删除、忽略法消除；调整R波，修改R波触发点。
3、图像质量控制
血管显示良好，边界清晰，血管无中断，无明显伪影。调整重建参数，合适的时相，容积率，卷积核等，重建出良好质量图像。
4、合理使用后处理方式
多平面重组MPR，曲面重组CPR，最大密度投影MIP，表面遮盖显示SSD，容积再现技术VR，仿真内镜技术CTVE。
5、VR图像 *** 规范
1.右冠3个：①右前斜位加头位，显示RCA起始部及RAC1，同时可见LAD1及LAD2；②前后位，显示RCA2；③足位，显示RCA3及后降支、左室后支；
2.左冠6个：①心前壁位，显示左冠LM、LAD1、2，D、CX1、2、OM；②右转心前壁位，显示CX2及OM；③左转心前壁位，显示前降支LAD1、2及D1、2；④反蜘蛛位，显示LM，前三叉，前降支近段，回旋支近段；⑤右转反蜘蛛位，显示前降支近、中段，第一、二对角支；⑥左转反蜘蛛位，显示回旋支远段，钝缘支。
6、MIP图像 *** 规范
1.右冠状动脉开口位，显示右冠开口、近段及分支；
2.右房室沟位，显示右冠全程；
3.右冠状动脉足位，后三叉位平行于心膈面显示RCA远段、后降支、左室后支；
4.左冠状动脉开口位，显示左冠开口、左主干、前降支近段；
5.心前壁位，显示前降支近中远段及对角支；
6.室间隔位，显示LAD全程
7.前三叉口位，显示左主干分叉、回旋支、前降支开口及近段；
8.左房室沟位，回旋支全程；
9.左冠状动脉右前斜位，显示左冠回旋支中远段及分支。
7、去血池图像规范
1.右冠左前斜位45~60；
2.右冠右前斜位15~45；
3.右冠前后位；
4.左冠前后位加足位；
5.左冠左前斜位加足位；
6.前降左前斜位加头位；
7.前降右前斜位加头位；
8.回旋支右前斜位加足位。
8、冠脉节段标识，光盘刻录。
五
分析诊断
1、报告医生的资质
解读CCTA报告需具备以下知识：1.正常冠状动脉及心脏解剖；
2.冠状动脉粥样硬化和其它异常的病理生理；
3.冠状动脉平扫、CCTA和心脏的特征性表现；
4.CT技术及其局限性；
5.心脏三维软件的应用；
6.识别和克服图像伪影的能力。
具备上述技能需要临床经验和相应的培训指导。
2、钙化计分
CCTA成像前通常应先行冠状动脉平扫计算钙化计分，但无症状人群可无需经此风险评估。平扫采用前置心电门控，辐射剂量约0.5~1.5 mSv。像素CT值超过130 Hu被定义为钙化。冠状动脉钙化计分是所有冠状动脉上钙化斑的计分总和。钙化计分较少直接用于病变评价，应熟知钙化计分在同年龄和性别组的发生概率，并结合临床来解读。
同时，主动脉壁、主动脉瓣、二尖瓣的钙化应被半定量（轻、中、重度）提及，因为这些指标可能具有独立的预测和诊断价值。
3、报告书写内容
CCTA诊断报告应该按以下顺序描述：1.冠状动脉有无先天性解剖变异，如开口起源异常、走行异常和终止异常等；
2.冠状动脉供血类型：包括右优势型、左优势型和均衡型；
3.冠状动脉有无异常扩张或冠状动脉瘤；
4.各支冠状动脉钙化积分，以及患者的总体钙化积分；
5.按15节段描述≥2 mm血管节段有无斑块及其大体组织构成（非钙化斑块、钙化斑块、混合斑块以非钙化斑块为主，或混合斑块以钙化斑块为主）；同时描述该病变的分布，即局限性（＜1 cm范围）、节段性（1~3 cm）或弥漫性（＞3 cm）；
6.描述病变导致的管腔狭窄程度，建议按照以下程度分5级，即无狭窄或管腔不规则（指0~25％管腔狭窄）、轻度狭窄（指＜50％狭窄）、中度狭窄（指50％~70％狭窄）、重度狭窄（指≥70％狭窄）和闭塞（指100％狭窄）；注明不能评价冠状动脉节段的原因（如钙化或各种伪影等）；
7.描述各房室腔大小（主要是左心室）、心肌密度等；
8.心脏内病变的描述：包括心肌、二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣、心房耳等；少数成人先心病，如房间隔缺损、部分性肺静脉畸形引流等也可能被偶然发现。瓣膜置换术后，如二尖瓣和主动脉瓣，特别是金属瓣膜伪影较多，不是CT评估的最佳适应证；
9.心脏外病变的描述：包括扫描范围内的主动脉、肺动脉，以及心包、肺、纵隔、肝脏等；因为有些病变难以确定，或描述太繁琐而耗时过多，建议报告只将阳性发现加以简单描述，结论中建议进一步检查、随访等；
10.结论或印象：包括主要诊断（建议按照每支冠状动脉血管描述斑块的分布和大致性质、按照上述狭窄率范围作出初步诊断，建议加上“CTA所见提示”几个字，如病变非常明确，可以写“提示冠心病几支病变”的结论）和限度（如各种伪影和钙化等影响诊断）等，以及心脏外的意外发现（建议进一步检查、会诊和随访等）。
六
注意事项
1、冠脉CTA检查禁忌证
1.碘制剂过敏者、失代偿性心功能不全和严重肝肾疾患者为检查禁忌证。
2.严重心率不齐（心率需控制在70次/分钟以内，如果大于此数值一般效果会差一点。实际工作中，只要心率齐，90次/分，后期经过心电编辑及相位重组，效果也是可以满足诊断需要的）。
3.患者因听力问题或年老体弱无法配合指令憋气15秒者；因神经或精神类疾病不能配合指令者。
2、心率的控制
监测病人心率，>70次/min 者口服倍他乐克50 mg（有哮喘和重度房室传导阻滞的病人禁用），嘱患者平卧休息30~90 min，并随时观察病人心率及节律，如患者心率还不能控制，可再追加他乐克25 mg。（若如果心率不齐，而又心率过快的，一定要控制好才能做，不能勉强。）
3、心脏冠状动脉CTA检查须知
1.检查当日早上不要吃固体食物（如馒头、包子、油饼等），可以喝水及进少量流食（如粥、牛奶等），可随身携带糖果及饮料。
2.糖尿病患者服用二甲双胍等双胍类降糖药者停药48小时后（停药期间可咨询内分泌科大夫换用别的降糖药）再检查。检查后再停药48小时，饮水或输液保证体内有足够的水分。
3.病房住院患者请携带病历，100 ml造影剂（优维显370 mg含量或欧乃派克 350 mg含量或其他品牌相当碘含量的造影剂），100 ml生理盐水， *** 。
4.门诊患者若以前做过冠状动脉造影（报告及光盘）、心电图、Holter、心脏彩超、运动平板试验、核素心肌显像、心脏核磁、血生化（包括血脂、肝肾功能等）、心肌酶等其他心脏相关检查请务必于检查当日携带前往CT室。
5.患者在检查前请自行训练吸气后憋气15秒，憋气配合不好可能影响检查结果。
6.患者有早搏或心房纤颤等心律不齐等情况可能影响检查结果。
7.请检查完后回家多喝水。
