本
文
摘
要
大家好，我是李医生。
前几天我写了一篇文章，狂犬病，谁在危言耸听？阐明了狂犬病的潜伏期，目前这个还有争议。WHO从2018年开始就认为狂犬病的潜伏期不会超过1年（短则不到一周，长则一年），而中国《实用内科学》和《狂犬病预防控制技术指南》则认为狂犬病潜伏期超过1年的极少见，大概有1%。还有很多国内所谓大牛大咖大单位的临床研究，则得出有16%-22%的狂犬病患者潜伏期超过1年的结论，让人瞠目结舌。
谁是谁非，我们搞不清楚。
今天我们再来探讨另外一个更受大家关注的问题：狂犬病的十日观察法，是否靠谱？
十日观察法，靠谱么？
答案：靠谱！
我们慢慢摊开来讲。
你说靠谱不行，我说靠谱也不算，我们用证据来说话。
1、看三个研究
我们先看两个古老的研究，1963年和1965年搞的，作者是美国杜兰大学医学院热带医学和公共卫生部（the Department of Tropical Medicine and Public Health,
Tulane University School of Medicine ）的Vaughn(沃恩）教授团队。第一个研究，Vaughn等人找来86只健康的猫，然后给它们注射狂犬病病毒，记录它们出现狂犬病症状的时间（潜伏期），死亡时间，唾液腺检测到病毒的情况等等，最终观察发现有31只猫死了，5只死于其他原因，26只死于狂犬病（死后检测为阳性）。
死于狂犬病的这26只猫，有18只表现出狂怒、易攻击症状；26只病猫的潜伏期（从注射狂犬病毒到出现临床表现的时间）在9-51天（中位数18天），并且无一例外都是在出现症状后9天内死亡（中位数是5天），还有，研究人员天天都检测猫唾液腺的病毒含量，看看到底它们的唾液腺什么时候开始排泌病毒，结果发现，出现症状前1天、当天、出现症状后1天、后2天、后3天这五天开始排毒，直至死掉。
给大家看看原文里面的图表，更为直观：
看到这里大家可以得出几个结论：
1、不是所有注射了狂犬病病毒的猫都会发生狂犬病（86只注射，发病26只）
2、猫身上狂犬病潜伏期在9-51天（中位数18天）
3、猫患了狂犬病，一旦出现症状，则必然在9天内死亡（中位数5天）
4、只有发病的猫（顶多发病前1天），其唾液腺里面才分泌病毒
其中有一个涉及到我们今天要讲的主题：狂犬病猫，一旦发作，9日内就会死亡！
第二个研究，也是Vaughn他们团队做的，这次实验动物对象是狗。
他们给117只狗注射了不同剂量的狂犬病毒，最终54只狗（49%）死于狂犬病，从33只狗的颌下腺组织中分离出狂犬病毒。54只狂犬的潜伏期为9-42天，中位数15.5天，从最初症状到死亡的临床疾病周期为1-7天（所有狂犬都于发病后7天内死掉），中位数为3天。唾液中首次排泌病毒从发病前3天到发病后2天就开始，持续排毒直至死掉。
这个研究结果表明：狂犬病的狗，一旦发作，7日内就会全部死掉。
上述两个研究，促使WHO放弃了五日观察法，而改为十日观察法。后面我们会讲到。因为虽然绝大多数（95%以上）猫狗发病后5天内死掉，但仍然有极少数会活到第7天，甚至第9天（虽然极少），但以防万一，还是观察到10天最为稳妥。
第三个研究，泰国人做的。
上述两个研究，都是针对人工狂犬病的，下面这个研究，则是直接自然状态下感染狂犬病的猫和狗，是泰国人做的，该研究于2004年发表在权威医学杂志上。作者收集了1820只有发病症状或者曾咬伤人（事件发生后1-4天送到研究院）的狗、332只有类似情况的猫，最终证实有957只狗、94只猫是狂犬病。2/3的病狗病猫都有躁狂、易怒、易攻击的行为。如果动物死了，就从它的脑干和海马部位取神经症状进行荧光抗体试验（FAT）。
957只狗死于狂犬病，中位生存时间为4天，绝大多数5天内死亡，9天内全部死亡。
94只猫死于狂犬病，75%的生存时间为4天，绝大多数5天内死亡，9天内全部死亡。
这个研究再次证明，患有狂犬病的狗或者猫，只要它开始发病（出现症状），那么9日内都会死掉，96%病狗或病猫均死于5天内，活不过10天。
这个泰国学者的工作一直在持续着，2008年、2011年他们又分别发布了两项研究，其中2011年发布那个，他们收集了153只疑似狂犬病的狗，这些狗被送入诊断中心，最终发现患了狂犬病的狗存活时间均小于10天。
这边是为什么WHO几十年来都支持“十日观察法”的原因，事实上，一开始有人说观察5天就够了，因为绝大多数（96%）的病狗病猫都会在5天内死掉。但为了更加安全、保障，WHO决定延长观察到10天，十日观察法，就可以保证不会漏掉病猫病狗。
2、WHO的十日观察法
WHO在狂犬病方面做了很多工作，出台了很多文件，也参考了大量的动物研究、临床研究数据。
最早是谁提出“十日观察法”呢？
其实一开始并不是十日观察法，而是三日观察法、五日观察法或者七日观察法，最早做这方面工作的人不少，那是1929年，Jonesco等人的研究认为，如果狂犬唾液开始分泌病毒，则狂犬会在7日内死亡，所以他们提出了七日观察法。
但当时的WHO有它自己的观点，1950年WHO发布的《狂犬病专家委员会第一次报告》指出：如果动物观察3天仍正常，可以停止处理（不接种疫苗）。这是三日观察法。我们现在回头看，这个三日观察法挺激进，因为狂犬病发病后未必都在三日内死掉。
1954年WHO更新了文件，发布了《狂犬病专家委员会第二次报告》，舍弃了三日观察法，改为五日观察法，认为如果动物观察5天仍然正常，可以停止处理。
随后的第三次报告（1957年）、第四次报告（1959年）均推荐五日观察法。
五日观察法就足够了吗？未必，不少学者针对这个也做了很多动物研究。
1963年、1965年，也就是上述的Vaughn（沃恩）教授团队的研究了，他们发现这个观察期可能短至5天，但也有个别狂犬自发生临床表现后活到了第9天，所以他们首次提出“十日观察法”。十日观察法才是更安全的做法。
WHO这回接受了Vaughn等人的研究成果，1965年发布的《狂犬病专家委员会第五次报告》舍弃了五日观察法，改为十日观察法。
WHO第六次报告（1972年）、第七次报告（1983年）同时提到五日观察法和十日观察法，因为五日观察法已经适用于绝大多数狗和猫了，但这需要在兽医指导下观察5天，兽医是专业的，能分辨出发病的猫狗。但持续观察到十天是最安全的。同时明确表示，十日观察法只适用于猫和狗，因为只有这两个动物做了研究。
1991年，WHO发布了第八次报告，也是最后一次报告了，在这次报告里，他们明确给出了“十日观察法”的完整表述：如果动物（犬或猫）在10天观察期内，保持健康，或动物经人道处死，经实验室诊断证实动物为狂犬病阴性，则可以终止处置（终止疫苗接种）。
WHO的十日观察法的表述一直持续至今，基本不变。
后面WHO文件就没有上述所说的委员会报告了（1-8版），但有一个新的文件，叫《狂犬病专家磋商会报告》。
（1）狂犬病专家磋商会第一版报告
第一版专家磋商会报告是2005年发布的，关于十日观察法，它在正文和附件中都有谈到了，分别摘录如下：
如果涉及的动物是犬或猫，且动物在暴露发生后10天观察期内保持健康，则可终止暴露预防。或者直接捕杀动物，检测证实动物狂犬病阴性，也可终止暴露后预防，这样就无需等十天。两个方法，选一个则可。
（2）狂犬病专家磋商会第二次报告
到了2013年，WHO发布了《狂犬病专家磋商会第二次报告》，报告中依然强调十日观察法的正确性：
英文好的同学可以看原版的：
《第二版报告》明说了，如果动物在10天的观察期内保持健康，则可停止治疗（停止打疫苗），没有任何前提条件。或者直接捕杀动物，然后经可靠的实验室使用恰当的诊断技术证明该动物没有狂犬病，也可以停止治疗。上述两个办法都可以，考虑到我们要捕杀动物并且做实验室检查的可行性很小，所以十日观察法尤为重要。
（3）狂犬病专家磋商会第三次报告
到了2018年，WHO出了第三版报告。
第三版报告对十日观察法一如既往的肯定，如下图：
红色框框内容就是十日观察法的内容，如果咬伤人的猫或者狗能被观察十日，十日后它还健康，那么就可以终止治疗（停止疫苗接种）。另外要再次指出，十日观察法不是傻等着什么也不干，而是边注射疫苗边观察，尤其是疫区。非疫区地方，而且是自家的狗，从未外出的，几乎不可能感染狂犬病病毒，所以可以直接做十日观察法而无需同时注射疫苗。
时至今日，WHO一贯支持十日观察法，这也是国际共识。
3、中国指南对十日观察法的态度是暧昧的
中国人相信十日观察法么？
在2005年之前，也就是WHO正式出版首篇专家磋商会报告前，中国很多人都是不认可十日观察法的，因为很多人认为健康狗也会带病毒，所以咬了人后人会发病，人死了狗没事，这种观念深入人心。
但上述观点仅仅是主管猜测而已，到目前为止，我没有查到任何一篇相关研究能证明健康狗带病毒、并且咬了人后人死狗不死的。反而，我能查到的文献都是说健康狗是没有传染性的，只有发病前后几天其唾液中才含有病毒，才能传染，而且一旦发病，几天后猫狗就会死掉，前后加起来不超过十天时间，这就是为什么WHO强力推荐十日观察法的原因。
但随着国内不少杰出的专家在做这方面工作，比如以前在武汉生物制品研究所任职的严家新教授（现在已经退休），大家在国内宣传WHO推荐的十日观察法，终于，2016年中国发布的《狂犬病预防控制技术指南》纳入了十日观察法的内容。
可惜的是，虽然指南纳入了十日观察法，但却给十日观察法戴上了手镣脚铐，限制了十日观察法的推广。
我们看看指南是怎么介绍十日观察法的：
指南（上图）首先简单说了一句话：
如果伤人动物在10日观察期内保持健康，或者经可靠的实验室使用恰当诊断技术证明该动物未患狂犬病，则可以终止免疫接种。
上面这句话是WHO的原话，我们指南搬过来了，目前来说这句话是真理。我为什么把上述或者两个字标红了，因为这个词非常重要，这说明是否可以终止疫苗接种，有两个办法，一个是十日观察法，一个是直接捕杀动物做实验室检测证明动物没病。两个办法是并列的，都可以判断狗有没有发病（不发病的狗没有传染性），进而判断人要不要继续打疫苗。
其实还有第三个办法，就是后面提到的：如果伤人动物有2次明确记载有效的疫苗接种史。动物有这个明确接种史，也可以认为它肯定是没病的，患者无需继续打疫苗。
综合来说，三个办法都可以单独判断病人是否需要 继续接种疫苗：
（1）十日观察法
（2）捕杀动物，立即做实验室检测，看看动物有没有狂犬病
（3）明确动物之前有过2次有效的疫苗接种
上述三个办法，存在任何一个（三者选一），都可以明确肯定动物有没有病，继而明确要不要给患者继续打疫苗。这个是我从严家新教授博客看到并且学到的，也是我反复研读WHO文件和美国CDC文件后证明的。
如果指南说到这里就结束了，那就完美了，说明中国指南的观点跟WHO、美国CDC是一贯的，认同的，没有争议的，那我们普通人看起来也就没那么吃力。偏偏我们的指南还在后面加了一大段描述（上图第二大段话），把十日观察法加了3个条件的限制（如上述），并且美其名曰是WHO和美国CDC都表态的、都明确指出的，然后事实是，WHO和美国CDC根本不是这个意思！
我们把上图第二段话提到的三个点拆开一个一个讲：
第一，我们指南说：10日观察法仅限于家养的犬、猫和雪貂，且伤人动物需有2次明确记载有效的狂犬病疫苗免疫接种史。
李医生解释：其实WHO和美国CDC压根不是这意思，上面我们讲过了，十日观察法、伤人动物有2次疫苗史、捕杀动物做检测看它有没有狂犬病，这三个方法是并列的，只要满足任何一个，就可以确定动物有病没病，进而确定患者要不要继续打疫苗。但指南这里用了一个且（and）字，就是说得同时满足，这是错误的，因为无需同时满足。
指南用了一个且字，会让十日观察法很难推广，毕竟你要伤人的狗有2次免疫史，这不容易做到的，指南的意思是，如果这只狗没有2次免疫史，你就不能用十日观察法。
为什么国产指南跟WHO、美国CDC的意见不一致、背道而驰呢？为什么人家说三者选一个就可以了，而我们说要同时满足呢？我百思不得其解，我认为国产指南是不敢凭空猜测、凭空记录的，因为我前面写了那么多个研究，每一个研究都证明十日观察法是靠谱的，是国际承认的，目前没有任何一个研究能推翻十日观察法（国内也没有），所以国产指南不应该背道而驰的啊！但国产指南的确是这样记录了！我猜测，一定是WHO或者美国CDC文件有类似表述，国产指南直接拿来就用，或者张冠李戴了！
于是我花了几个晚上时间，把WHO和美国CDC的相关文件从头看了几遍。
终于发现问题了。
没错，国产指南是张冠李戴了，不知是有意还是无意。
我们看WHO文件（《狂犬病专家磋商会报告第二版、第三版》）里有一段话是这样的：
在WHO文件这里，的确提到了：当家养的犬、猫或黑足鼬在人暴露初始是健康的，正确接种过疫苗（至少2次）并易于进行10日观察的情况下.....加强免疫接种可以推迟。
上面这句话，不仅给我造成了困扰，也给国产指南撰稿人造成了困扰（或者他们并无困扰，只是单纯采用这句话）。
我刚开始看这句话，也觉得前后矛盾，明明WHO文件一直支持十日观察法，并且是不需要任何前提条件的，一直都是说三者选一个就行的，为什么到这里又说“动物要有2次疫苗接种并且易于进行10日观察呢”，为什么这里也要同时满足的，为什么是用了并（and）字而不是或（or）字呢？我一直也疑惑、纳闷，怎么WHO的人说话也是前后矛盾的。
直至我看了严家新教授的博文，才茅塞顿开。
严家新教授就上面那句话做了解释：当家养的犬、猫或黑足鼬在人暴露初始是健康的，正确接种过疫苗（至少2次），那原则上病人就可以不接种疫苗了。文件里面之所以提到“并易于进行10日观察的情况下”，仅仅是作为双重保险，这个时候十日观察法不是必须的，但可以一起用，双重保险。严家新教授说，上述情况（动物有过2次疫苗接种史）最终结果绝大多数案例都不用接种疫苗，这里提到十日观察法，完全是出于双重保险的作用。你的狗虽然打了疫苗，你很安全，但如果看十日狗还没死，那你就更安全了，是这个意思。
不得不说，WHO文件这段话写的很拗口，如果不是严家新教授解释，我也会被带偏，我看了英文原文了，一样觉得拗口，容易歧义。
国产指南就是看了WHO文件这句话，才把十日观察法加上了诸多限制，事实上，那些限制都是多余的，按照WHO和美国CDC的描述，把十日观察法加上条件限制都是错误的。
你说国产指南是跟我一样，理解错了WHO文件的意思，所以才给十日观察法戴上脚镣？
还是说他们根本就是知道的，叫不醒装睡的人？
或者他们认为WHO是错误的，单纯一个方法不够保险，任何时候都要双重保险？换句话说，他们不认可十日观察法？但我们写决策是要讲证据的，国产指南能拿出否认十日观察法的证据么？真没有。到目前为止，所有发表在权威期刊上的研究，都是支持十日观察法的，看问头那几个研究就知道了。
说了这么多，结论是，十日观察法完全不需要限制，国产指南提到的第一点限制是错误的。
第二点，国产指南说，十日观察法要考虑众多因素，包括流行病学等等等等。
如果这句话是对的，那么十日观察法也不用推广了，因为根本没办法推广。因为你要考虑到诸如当地流行病学、伤口情况、狗的疫苗接种情况等等，太复杂了，那就没有任何一个人敢说可以用十日观察法，换句话说，十日观察法压根没办法推行。
问题是，国产指南对十日观察法的这个限制是正确的么？？
不正确！
我们一样可以从WHO文件原文找到答案，没错，国产指南搞得又是张冠李戴、胡搅蛮缠的那一套。
我们看看WHO文件的原文怎么说的：
为什么要考虑流行病学、伤口情况、动物免疫情况等等诸多复杂因素？是决定是否进行暴露后预防（被咬后是否打疫苗等）啊！而不是说是否进行十日观察法啊！WHO文件原文写的很清楚明白了。竟然这样都被国产指南拿来乱七八糟的引用！真的是让人大开眼界。
看来，国产指南真的是不推荐十日观察法，他们根本不认可十日观察法，但WHO和美国CDC都推荐，而且诸多研究都支持，他们逃避不了，没法不推荐，只好加上诸多限制，可惜他们没有任何证据能限制十日观察法，只好张冠李戴、胡搅蛮缠，也只能骗骗不看外文资料的人了。
4、中国为什么不认可十日观察法？
我猜有两个原因，我们一个一个讲。
首先，很多人不相信这个所谓的十日观察法，十日观察法的核心是，狗咬了你，你观察它十天（可以边打疫苗边观察），如果十天后它没死，说明它没有狂犬病，你也没事。
但很多人提出疑问了，狂犬病的猫和狗，真的会在出现临床表现后十天内死掉么？还有人说，他们听说过很多人死狗不死的例子，并且说存在健康狗带有狂犬病毒的可能。
但如果我没有查漏的了，国内是没有人做过这方面研究的。大家所谓的证据都是听说，据说，传闻。
如果纯粹聊聊天，我们用传闻、听说、据说是可以的，但如果做学问，那肯定不行。
这时候我们可以回到文中一开头那三个研究，头两个是人工造成的狂犬病，后一个是自然感染的狂犬病。这三个研究无一例外都表明了：只要狗/猫发病了，出现临床表现了，就活不过10天，绝大多数（96%）都在5天前死掉。
并且，几乎所有病狗病猫都是在出现临床表现前后一两天其唾液中才分泌病毒，也就是说，如果咬人的猫狗没有明显临床表现（或者躁狂易怒或者嗜睡、麻痹等），则其唾液中几乎不会有病毒，也就不会感染到人。
按上述研究结论来看，如果能观察肇事狗或猫十天，十天内它没死，那它没有狂犬病。正因为类似研究很多，WHO才敢几十年如一日地宣称十日观察法。当然，十日观察法不是说傻站着什么也不做就干等十日，而是说可以边打疫苗边观察，过了十天狗还在，那么剩下的两针疫苗就不用打了。
所以，说什么十日观察法没证据的，都是瞎说的，自己不干研究，还不看别人的研究，是主观臆想。
好吧，我们承认WHO推的十日观察法有科学性，但是在中国合适么？中国那么多狗，要观察它十日，谁来负责？是疾控中心负责，还是警察、社工负责？谁来观察？谁来抓它？万一十日观察法不对，出了事死了人谁负责？
一堆问题，都提出来了。提出问题是好事，起码能一个一个解决。
这个其实很好办。
自己家的宠物、朋友家的宠物，总可以观察吧？这些不需要疾控中心、警察、社工他们出手，自己就可以对猫狗进行观察，可行性没问题。如果你家的猫狗从来没外出，一直圈养，那不可能感染狂犬病毒，这时你被咬了，可以不打疫苗（你也可以打头三针）直接观察，观察十天，狗还活着，你就安心睡觉。
但如果是流浪狗，找不到主人的，也没办法抓住它来观察十天的，那就不需要强行用十日观察法嘛。因为外观看起来健康的狗不一定没病，但如果你所在的地区不属于疫区（几年了都没有一例狂犬病），理论上可以不打疫苗。如果不放心，那就打疫苗。
上述操作都是可行的，并无困难。十日观察法也不是一刀切，能用上的时候就用，用不上就不强求。
但即便如此，很多疾控中心的人、临床医生还是不放心十日观察法，那就魔怔了。要么是他们的专业素养太差，要么就是另有所图，或者两者皆有。还有人说，医生就是为了以防万一，万一不打疫苗出了事他负不起责任，打了疫苗皆大欢喜。
我却认为，这是不专业、不负责任的做法。疾控中心的人理应是专业的，他应该有这样的知识，能帮助病人判断什么情况下是安全的，什么情况下是危险的，什么情况该打疫苗，什么情况没必要打疫苗，而不是统统一句话“死亡率100%，你打不打？”，这是 *** 行为，耍流氓行为，这样就能做专业人员的话，我也能做。
5.总结
十日观察法是靠谱的，如果你之前被家里的猫狗抓伤咬伤，时间超过十天，而你家的猫狗还好端端的，那么你不用去补种疫苗。
十日观察法是靠谱的，如果你现在被家里猫狗咬伤了，狗没有打疫苗，你不放心，那你就去打疫苗，边打疫苗边观察猫狗，如果十日后它还在，那你剩下的两针疫苗可用不打了。
十日观察法是靠谱的，如果你所在城市没有狂犬病，你家的狗也不外出，这时候被咬了，基本上不用打疫苗，如果不放心，那就观察它十天，如果十天后它还在，那就把心放回肚子里。
我当然知道狂犬病一旦发病必死无疑，但凡事都讲证据，讲科学。如果你认为一旦发病死亡率100%所以不管什么情况一定要去接种疫苗，我当然不会反驳你，这是每个人的自由。
这篇文章是给那些内心有恐惧的人看的，是给怀疑者看的，是给那些认为不应该打疫苗但是又害怕的不行的人看的，这篇文章是为了给十日观察法更客观的汇报，是为了减少恐狂症患者，而不是针对每一个被动物咬伤抓伤的病人。
另外，我认为2016年出版的这个《狂犬病预防控制技术指南》很专业，但在涉及十日观察法的内容讲解时则十分不专业。欧美人的东西不总是对的，我也不崇洋 *** ，但这件事上，得就事论事。
