本
文
摘
要
Vascular Medical Quality And Patient Safety
编译自：Michael Young; Mark A. Smith. StatPearls [Internet]. Last Update: May 5, 2022. 图片来自网络
【继续教育】
血管医学是医学的一个分支，专门研究动脉、静脉和淋巴疾病的预防、诊断和治疗。血管医学专业的医务人员有义务向患者提供高质量的医疗服务。在美国，质量控制管理要么没有成为血管医学专业课程的一部分，要么程度有限。与其他国家相比，美国男性和某些种族群体的血管疾病发病率仍然较高。数据显示，总体而言，美国的血管疾病患者因医疗安全缺陷而遭受了大量伤害和死亡。本文强调了跨专业团队可提供更高质量、更安全的医疗服务这一理念。
【目 的】
描述医疗保健人员的作用，分析为什么美国血管医疗质量指标落后于其他国家
回顾医疗卫生管理者和政策制定者的作用，分析为什么美国血管医疗质量指标落后于其他国家
解释如何在血管医疗领域使用质量改进工具和方法
概述血管外科学会的患者安全组织如何为改善医疗质量创造机会
【引 言】
这篇文章涉及血管医学领域的医疗质量保障和患者安全的概念。
血管医学是医学的一个分支，专门研究动脉、静脉和淋巴疾病的预防、诊断和治疗。 它的重点与许多领域重叠，如内科（以及内科分支领域心脏病学、血液学等）、血管外科、伤口管理、康复医学和放射医学。虽然血管医学包括供应大脑和心脏的血管，但这些血管疾病通常分别由神经病学和心脏病学专家负责，在这里不做讨论。
在美国，两个最常见的非神经病学、非心脏病学的血管问题是外周动脉疾病（通常是由于动脉硬化引发）和静脉血栓。与其他国家相比，美国男性和某些种族群体的外周动脉疾病的发病率仍然较高。其原因是多方面的，但主要是生活方式。
在个人和群体层面上提高血管医疗质量，需要确定影响患者结局的结构因素和过程因素，保持有利于预期结果的因素，改变或根除不利因素。
【值得关注的问题】
血管医学中的质量和安全概念与其他医学分支和非医疗行业有重叠。有文献对医疗质量安全标准、以人为本的医疗保健理念以及质量改进工具和方法等在血管医学中的应用进行了回顾。建议读者熟悉该文章，因为本文将这些概念应用于血管医学的问题探讨。
（一）血管医学中的规则、管理、医疗服务碎片化和伦理问题
美国各州医疗委员会和法院系统执行其相应的血管医学医务人员（vascular medicine healthcare providers, VHCP）的标准，医疗委员会负责监督VHCP对伦理标准的执行，法院则评判VHCP是否存在违法行为。
然而，血管医学的大多数医疗实践标准并非通过上述的监管程序建立，而是由全国各医疗专业学术组织制定的指南决定，相关的学术组织如下：
血管外科学会（Society for Vascular Surgery , SVS)
美国静脉论坛（American Venous Forum, ACF) ，后来与美国外科医师学会（American College of Surgeons, ACS）联合工作
介入放射学会（Society of Interventional Radiology, SIR），一个与美国放射学会（American College of Radiology, ACR）合作的组织
欧洲心血管和介入放射学学会 （Cardiovascular and Interventional Radiology Society of Europe，CIRSE ）
欧洲血管外科学会（European Society for Vascular Surgery，ESVS）
美国心脏病学会（American College of Cardiology, ACC）
美国放射科技师注册处（American Registry of Radiologic Technologists, ARRT）
这些协会有时会联合制定诊疗指南。血管医疗质量的某些指南可能仅由某一个组织发布（例如，由一个欧洲的协会制订，而不是美国的协会）。尽管不同的侵入性（有创性）和非侵入性（无创性）的VCHP组织有时会联合起来发布循证指南，但他们经常保留各自的专业范畴。这就引发了一些问题，即这些指南在多大程度上是由证据驱动，而不是基于各自领域的政治和经济驱使？
那些影响血管医学临床实践的管理者和政策制定者，对于他们所倡导的质量改进也就是口头上说说。事实上，医疗保险、医疗救助和私人保险公司（支付方）对医院实行成本控制管理，医务人员（healthcare provider, HCP）的雇主则使用生产力绩效指标管理HCP。
实施侵入性治疗的医生可能受物质激励而使用此类治疗方式，尽管这些有创治疗并非一定优于无创治疗，但能让医生获得更高的工作相对价值（work relative value units，wRVU），也就转化为更高的医疗花费。研究证实，成本控制和基于生产力的绩效激励机制可降低成本与增加产出；但这两种方式都不会促进医疗质量的提高；相反，往往导致医疗质量的下降。
医生的过度治疗决策（在患者未达到预测阈值时提供治疗，该阈值对应于获得可衡量的、可改善的健康结果）是血管医学中的一个常见问题。这是由于上面所讨论的因素（例如，主要是基于生产力的绩效激励），以及以下因素造成的：
wRVU制定者对“工作相对价值”的滥用（例如，高估或低估医务人员的工作类型）。
为达到短期效果而提供服务的动机，这些短期效果没有被证明其超过长期诊疗方案的成本效益或优于替代服务。例如，对下肢慢性动脉功能不全患者，倡导进行分级步行锻炼项目/监督运动疗法（SET），可以达到与侵入性血管手术相同的长期效益，且风险和成本更低，只是疗效慢一些。
患者施加压力，要求采取行动。在血管医学的某些情况下，侵入性手术甚至还不如观察性等待所得到的改善结局。
医务人员认为采取积极治疗是一种减少因不治疗而承担法律责任的方法。
医疗服务碎片化。在肿瘤学领域，由不同专业的代表组成的委员会（“肿瘤委员会”）根据已发表的文献和个人经验，就不同的专科医生可以为患者提供哪种治疗方法的优点进行辩论。与肿瘤学不同，血管疾病患者通常无法从类似的多学科对话中受益，即关于哪种治疗方法最适合他们。
没有宣誓或同意遵守的道德准则来约束或引导VHCPs去学习最新的循证诊疗方案，并且即使知道怎么做了还要坚持下去。
其他众多原因。
作为美国血管疾病患者最大的医疗保险公司，在2010年初开始对血管医学医务人员（HCPs）进行质量评判的支付机制。目前，在全国范围内，如果HCPs提供的质量为全国最低水平，则其保险绩效指标将比平均支付水平减少9%。质量激励机制是否会接近或超过工作量激励机制，进而成为血管医学中HCP决策的主要驱动力还有待观察。
（二）研究方面的问题
血管医学的研究带来了一些挑战。技术，如支架技术，变化很快；高成本，但安全性和有效性并非完全清楚，在将此类技术应用之前，对其随时间推移的有效性论证往往是不充分的(比如，下腔静脉滤器的使用)。由于不同疾病对不同人的动、静脉影响不同，确定血管医学治疗效果研究的普遍性受到限制。下肢动脉不全综合征和/或颈动脉功能不全或动脉瘤患者，其疾病自然病史往往具有相当高的风险。
由于几乎任何类型的治疗——包括诸如SET或针对高血压、胆固醇和甘油三酯的药物治疗等保守方案——都会改善这些情况，因此有时很难评判各种治疗的质量和安全问题。尽管血管医学适合于随机对照试验（ RCT）,但在研究过程中弄清疾病的复杂性可能会被“更简单”的方法所取代，即简单地划分出一个新的治疗组和一个对照组，并测量两者之间的差异。
（三）安全性问题
在美国，血管医学(同普通医学一样)的安全性在美国国家医学院（当时被称为医学研究所）为美国国会发表了一份名为“To Err is Human”（《人非圣贤，孰能无过》）的报告之后，才受到广泛关注。
血管医学相关的独特问题可分为两类：保守(无创)治疗和介入(有创)治疗。
1. 介入治疗
介入治疗的并发症包括：出血、血栓形成、栓塞、假性动脉瘤、医源性动静脉瘘。
血管损伤的后续效应包括：组织损伤、血管损耗、局部缺血或血管梗死。
介入治疗中的安全保护措施很多，这里提供三类：
（1）沟通：医生在术前应与患者再次进行口头确认（在团队中进行），包括身份识别、治疗类型和治疗部位是否正确。
（2）图像引导：侵入性血管手术普遍使用图像引导，以减少损伤程度。但腔内血管治疗有其自身的危险性。X线引导下的手术辐射可能导致组织损伤，并可发展为烧伤甚至癌症，这在其他研究中有更详细的阐述。介入技术还需使用碘造影剂（该药可能损伤肾小球，称为急性肾损伤（AKI））或二氧化碳（可能造成空气栓塞导致组织缺血）。血管内超声（IVUS）有望替代X线透视引导的介入手术，可以减少相关安全隐患，特别是当临床广泛使用IVUS技术时，其成本效应尤为明显。
（3）人体工程学（human factors engineering, HFE）：人体工程策略是一种对工作任务进行调整的方法，以更好地配合人的能力，使操作更容易执行。人体工程策略可以减少浪费的动作和时间，并使人的操作行动更可靠，防止出错。在血管医学中，这方面的例子是在一个操作系统中设计同轴导管套、扩张器、导管、导丝和活塞，该系统具有无缝的物品互换性，而不允许医务人员不恰当地连接或交换工具。
2. 保守治疗
血管疾病的保守治疗包括药物、物理治疗和饮食调整。保守治疗的主要并发症包括：出血、血栓和药物不良反应。
血管疾病患者往往有多种潜在的合并症，特别是高血压、糖尿病和心功能障碍。治疗血管疾病的药物，如他汀类药物，往往会引起副作用并干扰其他药物的治疗。尽管他汀类药物在降低动脉胆固醇和炎症方面具有循证优势，并且普遍应用于治疗动脉粥样硬化（代表了1987年以来临床医学的重大进展之一），但这类药物常引起肝脏毒性和肌炎。美国心脏病学会（ACC）建议，在患者开始服用他汀类药物之前，医生应记录患者的丙氨酸氨基转移酶（ALT）基线水平，以便检测该水平是否因他汀类药物而增加，从而指导后续的药物管理决策。
ACC指出，目前还没有关于其他特定药物副作用监测的高质量证据。它建议根据患者的肌肉酸痛或其他肌肉损伤严重程度的症状降低他汀类药物的治疗强度，肌酸激酶水平可作为辅助参考。
在电子病历和药物订购系统中，基于软件算法的自动警报机制可以提高安全性。瑞士奶酪错误发生理论表明，实现安全的最好的方法是针对系统管理，而不是依赖单一的医疗保健人员。
【临床意义】
1. 来自“血管质量倡议”的数据分析
2011年，血管外科学会（SVS）建立了自己的患者安全组织，名为血管质量倡议（Vascular Quality Initiative，VQI）。VQI使其成员机构（向VQI提供自己的数据）能够访问VQI的整个数据库，该数据库一直回顾到2001年，包括近100万次手术的数据。VQI包括接受过血管开放外科手术或微创血管介入手术患者的数据。自2014年首次发表以来，该数据库的回顾性分析成倍增加，截至2021年，每年的分析达到几百项。
几乎所有分析都包括非随机数据，这很难进行因果推断，也无法确定准确的效应大小。使用非随机化数据进行研究时发现，自变量和因变量之间存在“重要”的正相关，但在随后进行随机试验时，这些研究往往无效。
许多数据库分析都是传统的基于结果的评估，侧重于不同的外科手术/操作方法（包括使用的设备类型）是否影响患者结果。例如，一项分析发现，接受股浅动脉血管内支架置入术的患者，如果采用腘动脉入路比上肢动脉入路的并发症更少。而无论动脉入路点是腘动脉还是上肢动脉，手术的技术成功率都是相等的。
相对而言，很少有专门的研究探究可能影响相关结果的过程或结构。
然而，这些数据已用于评估与医疗服务质量相关的许多过程、结构和结果，包括：
接受外科手术/血管腔内手术患者的医疗管理
患者风险分级
卫生法律的制定和执行
医疗保健成本及其对医疗费用报销或建议决策的影响
联邦和各州医疗保健组织的指南/标准
当地医院关于术后患者随访的政策
手术时间规划
医生评估
患者/客户体验
根据所列主题，从数据库中提取的研究结果进行以下讨论。每项被引用的研究类型都予以标注，以表明证据的水平。
2. 接受手术/血管内手术患者的医疗管理
1） 药物治疗 对严重下肢缺血的患者进行血运重建手术后，服用阿司匹林和第二种抗血小板药物的患者，出院时的生存率高于单用一种抗血小板药物的患者（回顾性队列研究）。由此表明，应进行随机对照试验，以确定在排除混杂变量后，是否可以发现双重抗血小板治疗具有类似的效果。
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIs/血管紧张素受体阻滞剂（ARB））：与慢性肢体威胁性缺血（CLTI）患者接受外周血管介入治疗的生存率和无截肢生存率的提高独立相关（回顾性队列研究）。这提示需要进行RCT研究，确认当排除混杂变量时，ACEIs/ARB是否具有类似的效果。
2）携氧能力治疗：接受腹主动脉瘤（abdominal aortic aneury *** , AAA）修复术的患者，术前血红蛋白水平低者比正常值的患者更容易发生急性肾损伤（AKI）；而术后发生AKI患者的生存率低于无AKI患者（病例-对照研究）。提示医生应在AAA修复术前，确定一个最低阈值，以优化患者的血红蛋白水平。
3. 患者风险分级
1）总体疾病/发病率状况：“东部合作肿瘤组功能状态评分”（Eastern Cooperative Oncology Group functional status scores）较低的血管腔内修复术的AAA患者，其住院和术后一年死亡率高于评分正常的同类患者（病例-对照研究）。这表明ECOG评分有助于预测这类患者的死亡率。
2）基线解剖状态：与大动脉相比，直径较小的股浅动脉在单独做血管成形术后保持通畅的可能性较小（病例-对照研究）。这表明股浅动脉较细的患者，血管成形术后的不良预后更高。
4. 医院资源的有效利用
1）医院病房服务：所有接受AAA修复术的患者，术后常规送入ICU观察的患者，与根据术后健康状况有选择地进入ICU的患者相比，前者住院时间更长，但发病率或死亡率并没有改善（回顾性队列研究）。这表明，AAA修复术后进行ICU管理的一揽子政策并不能促进资源的有效利用。
2）放射学服务：接受AAA修复的患者，手术前进行压力测试与未接受压力测试的同类患者相比，其围手术期不良心脏事件或死亡率没有明显统计学意义的降低。这表明此类患者做该测试并非对资源的有效使用。
3）麻醉服务：在门诊接受头臂动脉造瘘手术的患者，采取全麻手术方式与接受区域阻滞麻醉相比，前者入院率和1年通路闭塞和再干预率增加。该研究（和其他研究）表明，对于不涉及胸部、腹部或骨盆开放修复的手术，区域阻滞麻醉比全身麻醉能更好地利用资源，并且安全性更高。
5. 卫生法律的制定和执行
在联邦 *** 同意采取医疗补助扩展政策的州，主动脉瘤患者的择期手术率更高。与非医疗补助扩展政策州的患者相比，手术并发症发生率更低。这表明，为患者提供健康保险可以使更多患者在动脉瘤变得危险之前进行修复手术。
与非医疗补助扩展状态的患者相比，获政策资助的肾衰竭患者更有可能接受国家肾脏基金会的指南推荐方案（即，直接采取确切的外科手术建立内瘘，而不是采取过渡解决方案）。尤其是西班牙裔患者，他们受益匪浅。这表明，为这些患者提供医疗保险，使他们能够寻求对他们最有利的长期治疗方案，而不是接受短期的、总体效果较差的紧急治疗。
间歇性跛行的动脉硬化闭塞症患者，其减少吸烟的概率与吸烟税的增收有关。这表明，经济激励可改善血管疾病患者的不良健康习惯。
6. 医疗保健成本及其对医疗费用报销或建议决策的影响
比较2004~2015年期间行血管腔内治疗或开放性修复术的腹主动脉瘤患者所支付的医疗保险费用，两种手术方式的疾病相关累积成本没有长期性的差异。研究结果表明，针对这些患者的腔内治疗与开放手术的建议和政策，不应基于这些手术在特定医疗机构的相对成本。
7. 联邦和各州医疗保健组织的指南/标准
1）患者筛选标准：据报道，血管外科学会（SVS) 标准比美国预防医学工作组（U.S.
Preventive Services Task Force, USPSTF）标准更容易检测到发生腹主动脉瘤的患者。这表明，在对血管医学提出建议时，应该在其工作小组中使用血管专科医生意见，而不仅仅是普通医生的意见。
2）侵入性治疗的患者选择：SVS指南指出，医生应“适当”选择血管腔内手术或外科手术，并确定一个结局标准，该标准应该至少能让50%的间歇性跛行患者两年内无症状的复发。然而，回顾数据发现，即使在这组人群相对健康的患者中，无论采用血管腔内技术还是外科手术，接受侵入性治疗的患者仅有三分之一能达到两年无症状复发标准。这表明，国家“标准”并非对真实世界的实际衡量。
3）确定医疗质量的阈值参数：美国医疗保健研究与质量管理局（The Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ）在其网站上发布了一份患者安全指标清单（ PSI），该清单于2020年已是第十次修订。一些保险公司根据是否符合PSI清单的不良结果，对医院绩效进行评级。对一家医院154名患者的结果审查后发现，与AHRQ的PSI清单比较，美国外科医生协会的国家外科质量改进计划数据库和SVS数据库、VQI数据库更有可能监测到开放式腹主动脉瘤（AAA）修复术中“重要的与临床相关的”并发症。这表明AHRQ的PSI清单不应用于基于AAA修复手术不良结果来确定医院绩效等级。
4）辐射暴露跟踪：与计算空气比释动能（Kerma）（被作为“金标准”测量方法）相比，“剂量-面积乘积”较之X线透视时间更能准确地反映辐射暴露。这表明，如果医疗机构的X线透视仪器提供“剂量-面积乘积”数据，那么跟踪这个数据比跟踪X线透视仪的使用时间更为相关和有用。
8. 当地医院关于术后患者随访的政策
血管腔内修复术后失访的AAA患者，比术后仍处于临床监测中的患者预后更差。这表明，即使AAA患者接受了的“最权威的”的侵入性治疗，血管专科医生和医疗管理人员也应共同努力继续与患者沟通。
9. 手术时间计划
患者的个体特征、具体的手术操作程序、并发症的类型都能够量化，这与他们增加的手术时间相关。由此提示管理者应根据这些因素调整计划的手术时间。
10. 医生能力评估
与去年开放手术量相比，外科医生开展特殊手术（如膝下动脉重建）的经验年数与更低的手术并发症密切相关。这表明，虽然手术次数较少，但经验更丰富的外科医生仍然可以与手术次数较多的任何年龄的外科医生表现一样好。而且与一些医院的管理人员可能认为的相反，在指定的最近一段时间内，病例日志中达到“神奇数字”手术数量并不是手术能力的最佳预测指标。
11. 患者/客户体验
静脉曲张患者在决定进行下一步侵入性静脉治疗之前，选择远程医疗评估，其结果与术前在人口统计学、疾病严重程度相似的患者选择传统的亲自现场评估（这需要患者花费更多的时间和费用）相当。这意味着可以通过为患者提供远程医疗评估来改善他们的就医体验。
【加强医疗团队的作用】
团队合作可以提高血管医学的医疗质量。有研究描述了血管医疗团队在动脉瘤修复过程中如何通过团队合作减少微小失误、重大错误，以及患者不必要的风险暴露。有学者在其他研究中讨论了医疗团队成员的协作和良好沟通的益处，特别是在血管医学方面。
在未来，医疗质量和医疗费用补偿将在血管医学领域同步增加，但目前尚不明显。医务人员和管理者应该意识到，血管医学中的医疗质量还有很大的改进空间。他们应该根据相关国家或国际组织的数据和循证指南做出决策，以修改流程和结构，在降低成本的同时改善临床结局和患者体验。成本控制和创收不应该以牺牲患者安全为代价。
【原文】
血管医疗质量和患者安全 - PubMed (nih.gov)
翻译：邓佳欣 重庆医科大学护理2020级研究生
审校：刘丽萍 重庆医科大学附属第一医院血管外科
编辑：肖明朝 重庆医科大学附属第一医院泌尿外科
