本
文
摘
要
什么是护理诊断？
护理诊断是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题以及生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础。这些结果应由护士负责的。护理诊断是根据在护理评估中获得的数据制定的，并使护士能够制定合理的护理计划。
1、护理诊断分类：
如何列出、安排或分类护理诊断？ 在2002年，采用了基于Mary Joy Gordon博士的功能性健康模式评估框架的分类II。 分类II有三个层次:领域(13)、类别(47)和护理诊断。护理诊断不再按戈登模式分组，而是按照七个轴编码：诊断概念、时间、护理单位、年龄、健康状况、描述符和拓扑。此外，诊断现在是按照概念的字母顺序排列的，而不是第一个单词。
2、护理程序：
护理程序的五个阶段是护理评估、护理诊断、护理计划、护理实施、护理评价。在诊断过程中，要求护士具有批判性思维。除了对护理诊断及其定义的理解外，护士应提高对诊断特征及行为的定义、所选护理诊断的相关因素及适合于治疗诊断的干预措施的认识。
3、护理评估：
需要收集哪些数据？护理过程的第一步叫做评估。当护士第一次遇到病人时，护士需要进行评估，以确定病人的健康问题以及生理、心理和情绪状态。最常见的收集重要信息的方法是通过面诊进行身体检查。需要了解病人的健康史，获得病人的家族史。一般观察也可以用来收集评估数据。
4、护理诊断：
诊断过程中会出现什么问题呢？评估完成后，护理过程的第二步是护士将考虑所有收集到的信息，诊断病人的病情和医疗需求。诊断包括护士对病人潜在或实际的健康问题做出有根据的判断。对一个病人有时会做出多项诊断。
5、护理计划：
如何开展护理计划？当护士、任何医疗监督人员和病人就诊断达成一致意见时，护士将考虑短期和长期目标来制定治疗方案。每个问题都致力于一个清晰的、可衡量的目标，以达到预期的有益结果。护理过程的规划步骤在护理计划(NCP)：最终指南和数据库中有详细的讨论。
6、护理实施：
把计划付诸行动。护理过程的实施阶段是护士实施治疗计划的阶段。这通常从医务人员进行一些必要的医疗干预开始。干预措施应针对每个患者，并注重结果的可实现性。与护理计划相关的行动包括监测病人的变化或改善迹象，直接照顾病人或执行重要的医疗任务，就进一步的健康管理教育和指导病人，以及转诊或联系病人进行随访。
7、评价：
这个护理程序的实施成功了吗？一旦所有的护理干预行动都完成了，护理小组现在就可以通过评估之前做了什么来了解哪些有效，哪些无效。可能的患者愈后一般用三个术语来解释：患者病情改善、患者病情稳定和患者病情恶化。因此，评估是最后的，但如果病人的病情没有得到改善，护理过程就需要从第一步重新开始。
8、护理诊断类型：
四种类型的NANDA护理诊断是实际(问题焦点)、风险、健康促进和综合征。以下是由NANDA-I 系统提供的护理诊断：
以问题为中心的护理诊断
以问题为中心的诊断(也称为实际诊断)是在护理评估时病人出现的问题。这些诊断是基于相关体征和症状的存在。实际的护理诊断不应被认为比风险诊断更重要。在许多情况下，风险诊断可能是对患者具有最高优先级的诊断。
以问题为中心的护理诊断包括三个部分:(1)护理诊断;(2)相关因素;(3)定义特征。实际护理诊断的例子有:无效的呼吸模式、焦虑、剧烈疼痛、皮肤完整性受损、护理风险诊断。
风险护理诊断
这些是不存在问题的临床判断。但是危险因素的存在表明，除非护士干预，否则问题很可能会发生。由于危险因素，个人(或群体)在相同或类似情况下比其他人更容易出现问题。例如，老年病人有糖尿病和眩晕，行走困难，在行走时拒绝寻求帮助可能被诊断为有受伤风险。
护理风险诊断的组成部分包括：(1)危险诊断标签; (2)危险因素。护理风险诊断的例子有：跌倒的风险与肌肉无力有关、受伤的风险与活动能力的改变有关。
健康促进诊断
健康促进诊断(也称为健康诊断)是一种关于动机和预期的临床判断，以增加患者的满意度。健康促进诊断涉及个人、家庭或社区从特定水平的健康到更高水平的健康的过渡。
健康促进诊断的组成通常只包括诊断标签或一个部分声明。健康促进诊断示例：提高精神层次的准备、加强家庭应对的准备、加强家长教育的准备。
综合症状诊断
综合症状诊断是一种临床判断，涉及到一组问题或风险护理诊断，这些诊断是由于某种情况或事件而预测到的。
它们也被写成一份单部分陈述，只需要诊断标签。综合症状护理诊断的例子有:慢性疼痛综合征、创伤后综合症、虚弱的老年综合症。
可能的护理诊断
一个可能的护理诊断不是一种类型的诊断，如实际，风险，健康促进和综合征。可能的护理诊断是描述疑似问题的陈述，需要额外的数据来确认或排除疑似问题。它为护士提供了与其他护士交流病人病情的事实凭证，以确定可能存在的诊断，但需要收集额外的数据来排除或确认诊断。
例子包括可能的慢性自卑、可能的社会隔离。
9、护理诊断的组成部分：
护理诊断通常包括三个部分：(1)病症及其定义，(2)病因，(3)定义特征。
（1）问题和定义
问题陈述或诊断标签尽可能简明扼要地描述病人的健康问题或对护理治疗的反应。诊断标签通常有两个部分:限定词和诊断的重点。限定词(也称为修饰语)是添加到某些诊断标签以赋予额外含义、限制或指定诊断语句的单词。在这个规则中豁免的是一个词的护理诊断(例如，焦虑，疲劳，恶心)，它们的资格和重点是固有的在一个词。
（2）病因
病因学，或相关因素和危险因素是护理诊断标签的组成部分。确定健康问题的一个或多个可能的原因，是问题发展所涉及的条件。病因学可以为护士提供所需的护理治疗的指导，并使护士能够个性化的护理病人。护理干预应针对病因因素，以消除护理诊断的潜在风险。病因学和问题陈述有联系时，用短语“涉及“。
（3）定义特征
定义特征是指表明某一特定诊断标签存在的一系列体征和症状。在实际的护理诊断中，定义性特征是确定的体征和症状的病人。在风险护理诊断中，患者未出现任何体征和症状，因此导致患者更容易出现问题的因素由风险护理诊断的病因学构成。定义特征应在诊断陈述中的“作为证据的”或“作为表现的”之后书写。
10、诊断过程：如何诊断
在诊断过程中有三个阶段：(1)数据分析，(2)识别病人的健康问题、健康风险和优势，(3)诊断陈述的制定。
（1）数据分析
数据分析包括将患者数据与标准进行比较，对线索进行聚类，并识别差距和不一致之处。
（2）确定健康问题、风险和优势
在数据分析后的这个决策步骤中，护士与病人一起确认健康问题，以应对实际风险和相应的诊断。它包括确定一个问题是护理诊断、医疗诊断还是协作问题。在这个阶段，护士和病人也确定了病人的优势、资源和应对能力。
（3）制定诊断报表
诊断陈述的形成是诊断过程的最后一步，需要护士创建诊断陈述。具体过程如下。
11、如何写护理诊断：
在书写护理诊断陈述时，描述一个人的健康状况以及造成这种状况的因素。您不需要包括所有类型的诊断说明。诊断语句可以是一部分、两部分或三部分语句。
